WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА ...»

-- [ Страница 1 ] --

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научно-исследовательский институт кардиологии»

На правах рукописи

Айманов Руслан Васильевич

СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.05 — кардиология

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ В.М. Шипулин кандидат медицинских наук В.Х. Ваизов Томск, 2015 Оглавление Список сокращений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (обзор литературы)

1.1 Ишемическая кардиомиопатия

1.2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка в патогенезе сердечной недостаточности

1.3. Клинические методы оценки ремоделирования сердца

1.4. Хирургические методы лечения ишемической кардиомиопатии.... 24 ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Объект исследования

2.2. Дизайн исследования

2.3. Клиническая характеристика обследованных больных

2.4. Методы исследования



2.5. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности

2.6. Хирургическое лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью

2.7. Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. Анализ эхокардиографических показателей у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших различные виды хирургического лечения

3.1. Анализ различий в исходном состоянии пациентов

3.2. Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров после различных видов оперативного лечения

3.3. Результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием

3.4. Сравнение эффективности методов хирургической реконструкции левого желудочка по Dor и Menicanti

ГЛАВА 4. Клиническая оценка результатов хирургического лечения пациентов с ишемической сердечной недостаточностью

4.1. Динамика тяжести хронической сердечной недостаточности после оперативного лечения

4.2 Ранняя и среднесрочная послеоперационная летальность у пациентов с ишемической кардиомиопатией

ГЛАВА 5. Пиковое потребление кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией после хирургического лечения

5.1 Анализ динамики пикового потребления кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией в зависимости от вида оперативного лечения

5.2. Клинические примеры

ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов

6.1. Анализ состояния изучаемой проблемы

6.2. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

Список сокращений

АИК — аппарат искусственного кровообращения АКШ — аортокоронарное шунтирование АЛЖ — аневризма левого желудочка АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация ДЗЛК — давление заклинивания легочных капилляров ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ИБС — ишемическая болезнь сердца ИК — искусственное кровообращение ИКМП — ишемическая кардиомиопатия ИЛЖ — искусственный левый желудочек ИМ — инфаркт миокарда ИНЛС — индекс нарушения сократимости ИС — индекс сферичности левого желудочка КА — коронарная артерия КДИ — конечно-диастолический индекс КДО — конечно-диастолический объем КДР — конечно-диастолический размер КМЦ — кардиомиоцит КСИ — конечно-систолический индекс КСО — конечно-систолический объем КСР — конечно-систолический размер КШ — коронарное шунтирование ЛЖ — левый желудочек ЛП — левое предсердие МЖП — межжелудочковая перегородка МК — митральный клапан МН — митральная недостаточность МОК — минутный объем кровообращения МРТ — магнитно-резонансная томография МР — митральная регургитация НК — недостаточность кровообращения ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ПИРЛЖ — постинфарктное ремоделирование левого желудочка ПлМК — пластика митрального клапана ПрМК — протезирование митрального клапана СИ — сердечный индекс ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка ТМДП — трансмитральный допплеровский поток ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки УО — ударный объем ФК — функциональный класс ФВ — фракция выброса ХИМН — хроническая ишемическая митральная недостаточность ХРЛЖ — хирургическая реконструкция левого желудочка ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ — электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография ERO — effective regurgitant orifice, эффективное отверстие регургитации PISA — proximal isovelocity surface area, площадь формирующейся струи митральной регургитации PSM — propensity score matching, подбор по индексу соответствия VO2 max — максимальное потребление кислорода

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы На сегодняшний день сердечно-сосудистые заболевания доминируют над другими патологиями по заболеваемости и причинам смертности среди населения развитых стран, несмотря на значительные достижения в области их профилактики и лечения. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это одна из наиболее распространенных патологий среди сердечнососудистых заболеваний. В Российской Федерации распространенность в популяции клинически выраженной ХСН составляет 4,5% (5,1 млн. человек), распространенность терминальной стадии ХСН достигает 2,1% случаев [1].

Однолетняя летальность пациентов с клинически выраженной ХСН достигает 12%, даже при условии лечения в специализированном стационаре, то есть за один год в Российской Федерации умирают до 610000 больных ХСН [17]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной формирования ХСН в 60% случаев [23].

Долгое время для пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза «золотым стандартом» хирургического лечения считалась трансплантация сердца [84]. Однако, в последнее время количество пересадок сердца в мире уменьшается, так как сохраняются основные для проблемы пересадки сердца — ограниченное количество донорских органов и необходимость иммуносупрессии [144]. Учитывая увеличивающееся влияние ишемической кардиомиопатии (ИКМП) на здоровье населения, экономическую и социальную сферы жизни, необходим поиск более доступных методов лечения.

Коронарное шунтирование (КШ) является наиболее распространенной операцией в кардиохирургической практике. На сегодняшний день достижения в области кардиохирургии и анестезиологии позволяют оперировать пациентов с резко выраженной дисфункцией миокарда и с ярко выраженными симптомами застойной сердечной недостаточности [14, 102, 161]. В первом этапе рандомизированного многоцентрового исследования Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH) не было выявлено достоверных различий по летальности от любой причины между группами пациентов с ИКМП получавших оптимальную медикаментозную терапию, и пациентов, перенесших коронарное шунтирование в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией в пятилетнем периоде наблюдения.

Однако у пациентов подвергнутых КШ наблюдалась более низкая летальность от сердечно-сосудистых причин и меньшая частота повторных госпитализаций [152].

Относительно новой является концепция комплексного хирургического лечения — хирургическая реконструкция левого желудочка (ХРЛЖ). ХРЛЖ представляет собой сочетание реваскуляризации миокарда, вентрикулопластики и восстановления запирательной функции митрального клапана. Целями ХРЛЖ являются восстановление нормального объема и формы ЛЖ, и, как следствие, уменьшение симптомов сердечной недостаточности и улучшение выживаемости пациентов [107].

По данным недавно завершенного второго этапа исследования STICH не было найдено статистически значимых различий по летальности, частоте госпитализаций, толерантности к физической нагрузке и качеству жизни между группами пациентов, перенесших изолированное КШ и ХРЛЖ в сочетании с КШ [84]. Одним из недостатков исследования STICH является отсутствие разделения пациентов по методам ХРЛЖ.

В современной хирургии постинфарктных аневризм используются линейные методики с простой резекцией аневризмы ЛЖ и линейным ушиванием дефекта [58, 145] и более продвинутые методики геометрической реконструкции ЛЖ [87, 68], позволяющие воздействовать на дилатацию во всех ее компонентах и более точно восстанавливать форму и размер ЛЖ. Из методик геометрической реконструкции, наибольшее распространение получила методика Dor [67, 68]. С нашей точки зрения наиболее оптимальной является модифицированная методика ХРЛЖ предложенная Menicanti [110], так как позволяет более точно определить объем и восстановить физиологичную эллиптическую форму ЛЖ. Вопрос эффективности хирургического лечения в зависимости от использования той или иной методики ХРЛЖ в иностранной и отечественной литературе не освещен.

У больных ИБС с тяжелым нарушением функции левого желудочка часто встречается митральная недостаточность (МН). Хирургическая коррекция выраженной и тяжелой ишемической митральной недостаточности, сопровождается улучшением показателей размера и функции ЛЖ [35]. Недавно опубликованы результаты исследований, подтверждающие эффективность восстановления функции митрального клапана в сочетании с КШ у больных ИКМП, имеющих умеренную митральную регургитацию [55, 66]. Влияние умеренной митральной недостаточности на геометрию и функцию ЛЖ у больных, перенесших ХРЛЖ до сих пор не изучено.

На сегодняшний день вопросы эффективности различных методик геометрической реконструкции ЛЖ изучены недостаточно. Неизвестно влияние умеренной митральной регургитации на эффективность хирургической реконструкции левого желудочка, поэтому вопрос необходимости выполнения коррекции умеренной митральной недостаточности в сочетании с ХРЛЖ остается открытым.

Изложенное выше подтверждает актуальность цели и задач и является предметом дальнейшего изучения.

Цель работы Сравнить эффективность различных методик хирургической коррекции хронической сердечной недостаточности по клиническим и эхокардиографическим показателям у больных с ишемической кардиомиопатией в среднесрочном периоде наблюдения.

Задачи исследования Сравнить эффективность хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor и Menicanti с помощью эхокардиографии.

Сравнить течение сердечной недостаточности у больных через 12 и 24 месяца после хирургической реконструкции левого желудочка по методикам Dor, Menicanti и изолированного коронарного шунтирования у больных с ишемической кардиомиопатией.

Оценить эффективность реконструкции левого желудочка по методикам Dor, Menicanti и изолированного коронарного шунтирования по данным эргоспирометрии.

Оценить результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием в сравнении с митральной аннулопластикой в сочетании только с коронарным шунтированием.

Научная новизна Впервые получено клиническое и эхокардиографическое подтверждение большей эффективности методики хирургической реконструкции левого желудочка по Menicanti по сравнению с методикой Dor в плане восстановления формы и объема левого желудочка.

Выявлено, что пациенты после процедуры Menicanti имеют больший уровень пикового потребления кислорода по сравнению с пациентами перенесшими коронарное шунтирование, что свидетельствует о большей гемодинамической эффективности хирургической реконструкции левого желудочка.

Доказана большая эффективность митральной аннулопластики в сочетании с ХРЛЖ и КШ по сравнению с митральной аннулопластикой в сочетании только с КШ в плане возврата митральной регургитации в среднесрочном периоде наблюдения.

Практическая значимость работы При выборе метода ХРЛЖ выбор необходимо делать в пользу методики Menicanti, так как она сопровождается лучшими клиническими и эхокардиографическими характеристиками в сравнении с методикой Dor в периоде 2 года после операции.

При возможности выполнения ХРЛЖ у больных с ИКМП показана процедура Menicanti, как более гемодинамически эффективная по сравнению с коронарным шунтированием, что подтверждается данными эргоспирометрии.

Больным с выраженной ишемической митральной регургитацией показано проведение митральной аннулопластики в сочетании с ХРЛЖ (при возможности ее выполнения) и КШ, так как это более эффективно, чем митральная аннулопластика в сочетании с только с КШ.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сердечно-сосудистой хирургии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ишемической кардиомиопатией реконструкция левого желудочка по методике Menicanti лучше восстанавливает объем и форму левого желудочка по сравнению с методикой Dor, что подтверждается КСИ, КДИ и ИС в периоде наблюдения 2 года после операции.

2. Процедура Menicanti в сочетании с коронарным шунтированием гемодинамически более эффективна по сравнению с изолированным коронарным шунтированием, что отражено в уменьшении функционального класса ХСН и увеличении максимального потребления кислорода в среднесрочном периоде наблюдения.

3. У пациентов с ишемической митральной регургитацией митральная аннулопластика в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием имеет лучший результат по сравнению с митральной аннулопластикой в сочетании только с коронарным шунтированием в периоде наблюдения 2 года после операции.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены:

на международном конгрессе 60th JUBILEE INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), May 20—22, 2011, Moscow, Russia;

на четвертом всероссийском съезде аритмологов, 16—18 июня 2011, Москва;

на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 25—28 ноября 2012, Москва;

на научно-практическом семинаре молодых ученых НИИ кардиологии, 12 декабря, 2011, Томск;

на десятом международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ», 16—18 февраля 2012, Санкт-Петербург;

на тринадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», 2 марта 2012, Томск;

на международном конгрессе 61th INTERNATIONAL CONGRESS of the European Society for Cardiovascular and Endovascular Surgery (ESCVS), April 26—28, 2012, Dubrovnik, Croatia;

на отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, 13—14 марта 2012, Томск;

на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет, метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания. Современные подходы к диагностике и лечению», 24—26 октября 2012, Томск.

на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 25—28 ноября 2012, Москва;

на всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», 29—30 марта 2013, Томск;

на восемнадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 24—27 ноября 2013, Москва;

Публикации По научной тематике диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 статьи в журналах рецензируемых ВАК, а также глава «Diagnostics and Surgical Treatment of Left Ventricular Aneurysm with Ventricular Tachycardia» в зарубежной коллективной монографии «Principles and practice of

cardiothoracic surgery» под редакцией MD FACC Firstenberg M.S. – Croatia:

InTech, 2013 — С. 321—338.

Объем и структура диссертации Диссертация представлена на 130 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, материала и методов, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 165 источников (30 – на русском и 135 – на английском языках).

ГЛАВА 1. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности ишемического генеза (обзор литературы)

–  –  –

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из острейших проблем современной кардиологии.

Впервые ХСН стала восприниматься как серьезная проблема для медицины в 1960 году, когда госпитальной статистикой США был зарегистрирован своеобразный рекорд:

количество пациентов с ХСН превысило 1% от общего числа больных госпитализированных в лечебные учреждения, а частота впервые выставленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [142]. Вместе с тем общее количество больных ХСН по всей стране составило 1,4 миллионов человек. По расчетам число больных с ХСН, в 80-е годы должно было увеличиться до 1,7—1,9 миллионов случаев [77]. Однако реалии годов оказались намного хуже: в 1989 году число 80-х госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза, а число впервые выявленных случаев заболевания возросло до 2,5—2,7 на 1000 [82]. На сегодняшний день наблюдается рост распространенности ХСН. В США число больных, выписанных из клиники с диагнозом ХСН, за последние 20 лет возросло на 155% [80]. В настоящее время в США более чем у 550000 пациентов в год впервые диагностируется ХСН, общее количество людей страдающих сердечной недостаточностью составляет приблизительно 5 миллионов человек, за один год от сердечной недостаточности умирает 53000 человек заболеваемость сердечной недостаточностью [85], приближается к 10 на 1000 населения после 65 лет [153]. В Европейской популяции при населении более 800 млн человек, по меньшей мере 10 млн страдают от СН [147]. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН в РФ на 2002 год насчитывалось 8,1 миллионов больных ХСН, из них 3,4 миллиона больных имели терминальный, —IV функциональный класс () заболевания [2]. Однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 26—29%, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных ХСН [17]. В настоящее время считается доказанным, что основной этиологической причиной ХСН является ИБС, на долю которой приходится 60% случаев.

Частично, причиной увеличения распространенности и встречаемости сердечной недостаточности является улучшение диагностики и лечения заболеваний сердца (особенно ИБС), но есть и другой фактор — старение населения [138]. Таким образом, по скорости распространения и масштабам ХСН сравнима с опасными инфекционными эпидемическими заболеваниями [80].

Несмотря на совершенствование медикаментозного лечения с 1960-х годов и введения новых патентованных препаратов, прогноз для пациентов с сердечной недостаточностью остается чрезвычайно плохим. Некоторые стандартные методы медикаментозного лечения не показали значительного улучшения выживаемости пациентов с сердечной недостаточностью.

После установки диагноза ИКМП, несмотря на медикаментозное лечение, пятилетняя летальность составляет 60% для мужчин и 45% для женщин. Для пациентов с поздней стадией заболевания (IV по NYHA) однолетняя летальность составляет по крайней мере 20%; за 10 лет выжившие — редкость, даже при условии получения больными оптимального лечения [120, 126, 148].

В 1969 году Raftery и соавторы сделали предположение о наличии причинно-следственных отношений между поражением коронарных артерий и застойной кардиомиопатией. В 1970 году Burch ввел и популяризировал термин «ишемической кардиомиопатии», подчеркивая что «ишемическая кардиомиопатия — истинная кардиомиопатия» [50, 56]. С тех пор понятие ИКМП претерпело достаточно длительную терминологическую эволюцию.

В 2002 году Felker предложил следующие стандартизированные критерии ИКМП:

ФВ ЛЖ 40%;

инфаркт миокарда или реваскуляризация (чрескожная транслюминарная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование) в анамнезе;

и/или стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии, либо проксимальный стеноз передней нисходящей артерии;

и/или стенозы более 75% двух и более коронарных артерий.

Причем было выявлено, что ангиографически диагностированная ИКМП характеризуется меньшей выживаемостью, чем неишемическая кардиомиопатия с сердечной недостаточностью [73].

Ниже представлена выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью функциональных классов NYHA III и IV в зависимости от различных видов лечения согласно данным Di Donato (таблица 1) [64].

Таблица 1 — Выживаемость больных с сердечной недостаточностью функциональных классов NYHA III и IV при разных методах лечения

–  –  –

Различают острую и хроническую СН. Острая СН проявляется появлением острой одышки, которая связанна с быстрым развитием застоя в сосудах малого круга кровообращения вплоть до возникновения отека легких или кардиогенного шока (с артериальной гипотонией, олигурией и т.д.). Как правило острая СН, является следствием повреждения миокарда, чаще всего острого инфаркта миокарда. Хроническая форма СН встречается чаще. Для течения ХСН характерны периодические обострения (декомпенсации), которые проявляются внезапным, но чаще постепенным усилением выраженности симптомов и признаков ХСН.

Кроме острой и хронической, различают систолическую и диастолическую СН. По формулировке из Европейских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, СН — «это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца» Первопричиной является нарушение [23].

способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное изменением морфо-функционального состояния ЛЖ.

1.2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка в патогенезе сердечной недостаточности В основе развития ишемической СН лежит ремоделирование левого желудочка — сложный, динамический процесс, который включает изменения на молекулярном, клеточном, интерстициальном, генном уровне, и сопровождается изменением размера, формы и функции сердца после повреждения миокарда [57].

Повреждения кардиомиоцитов:

гибель кардиомиоцитов;

некроз;

апоптоз.

Изменения в межклеточном матриксе миокарда:

деградация межклеточного матрикса;

заместительный фиброз.

Изменения в геометрии левого желудочка:

дилатация ЛЖ;

увеличение сферичности ЛЖ;

истончение стенок ЛЖ;

недостаточность митрального клапана.

Текущие рабочие модели СН включают кардиоренальную модель (чрезмерная задержка солей и воды), гемодинамическую модель (недостаточность насосной функции и чрезмерная вазоконстрикция), и нейрогормональную модель (чрезмерная экспрессия биологически активных веществ, способных к неблагоприятному влиянию на сердце и кровообращение). Каждая из них в отдельности не объясняет все причины развития болезни при сердечной недостаточности. После повреждения миокарда и первичного снижения насосной функции, включается множество компенсационных механизмов для ее восстановления.

Адренергическая, ренин-ангиотензиновая, и система цитокинов активизируются системно и местно в миокарде в ответ на снижение сердечного выброса [98, 121]. Множество циркулирующих и тканевых белков и пептидов (норэпинефрин, ангиотензин, эндотелин, альдостерон, фактор некроза опухоли, интерлeйкины), образуются в начальной стадии повреждения. Однако, длительный чрезмерный выброс этих биологически активных веществ может существенно усилить экспрессию генов, изменяя синтез белка в миоцитах и фибробластах [121]. Медикаментозная терапия, подавляющая нейрогормональную активацию, имеет тенденцию замедлять, но не в состоянии остановить процесс ремоделирования [64].

Биомеханическая модель сердечной недостаточности, предложенная Mann и Bristow, рассматривает развитие сердечной недостаточности, в независимости от нейрогормонального статуса пациента. В основе этой модели лежат изменения размеров и нарушения геометрии ЛЖ, которые ведут к развитию болезни. Геометрические изменения приводят к структурным нарушениям миоцитов и миокарда, которые ухудшают работу сердца и усиливают нейрогормональную активацию; что может сделать сердечно-сосудистую систему менее чувствительной к нормальным гомеостатическим механизмам регулирования [105].

Основные характеристики геометрии ЛЖ — это форма, объем, и масса миокарда. Ишемическое поражение миокарда приводит к последовательности структурных изменений в результате увеличившейся нагрузки, за счет появления нефункционирующих акинетичных или дискинетических сегментов [47].

В течение нескольких суток после острого инфаркта миокарда непропорционально истончается и «растягивается» инфарктная зона, так как уже не выдерживает внутрижелудочкового давления, что приводит к выпячиванию поврежденного участка миокарда (так называемая «экспансия инфаркта») [3, 108] иногда вплоть до образования острой аневризмы либо разрыва сердца [9, 21]. При этом структурные и функциональные изменения миокарда желудочка затрагивают одновременно поврежденные и изначально здоровые участки сердечной мышцы, эти изменения характеризуются этапным течением адаптивных, а в дальнейшем и дезадаптивных процессов [3, 10, 43].

По мнению P. J. Gandron на начальном этапе постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ПИРЛЖ) растяжение интактных участков миокарда необходимо для поддержания адекватной насосной функции сердца, это компенсирует отсутствие сократимости «выбывших»

миокардиальных сегментов [75]. Неповрежденная часть сердечной мышцы вынуждена брать на себя функции сегментов пострадавших от ишемии, адаптация к создавшимся условиям идет по пути компенсаторной гипертрофии [3, 13, 21], развитию гипертрофии способствует снижение потребления кардиомиоцитами гликогена, которое развивается в условиях хронической ишемии [146]. Мышечная масса ЛЖ растет без увеличения числа кардиомиоцитов, то есть без их гиперплазии [13].

Увеличивающийся после ИМ размер ЛЖ сопровождается развитием адаптивной тоногенной дилатации и нарастанием мышечной массы без утолщения стенки ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия миокарда) [21, 27, 43, 141].

Следовательно, по современной теории сначала постинфарктное ремоделирование является компенсаторным процессом, который направлен на поддержание насосной функции сердца за счет гипертрофии миокарда и увеличения объема камер сердца [10, 21, 27, 96]. Однако в дальнейшем увеличение объема остаточной крови ведет к прогрессирующей дилатации полости ЛЖ. С течением времени компенсаторные возможности миокарда по преодолению возрастающей нагрузки истощаются, и у значительного количества больных тоногенная дилатация переходит в прогрессирующую миогенную дилатацию, которая ведет к изменению физиологичной геометрической формы желудочка, увеличению напряжения его стенок, и, как следствие, снижению насосной функции сердца и развитию ХСН [13]. Темп прогрессирования дилатации ЛЖ зависит от объема поражения миокарда и его локализации [154], от наличия и количества жизнеспособного миокарда, а также от выраженности гипертрофии миокардиальных клеток и интерстициальных изменений [94]. Если скорость дилатации преобладает над процессом гипертрофии миокарда, то истончается стенка ЛЖ, нарушается геометрическая форма его полости со сдвигом к гемодинамически невыгодной сферичной форме [13]. В такой ситуации постинфарктное ремоделирование ЛЖ становится дезадаптивным [3, 21, 156], это чаще встречается при крупноочаговом инфаркте, сопровождающимся выраженной гиперактивацией нейрогуморальной системы [111, 140].

Нарушение сократимости и удлинение кардиомиоцитов в зоне

инфаркта ведет к дисфункции ремоделированного желудочка. Скорость сокращения кардиомиоцитов и степень их укорочения значительно снижается, что ведет к уменьшению утолщения стенки во время систолы в пораженных участках миокарда по сравнению с сохранными миокардиальными сегментам. Вышеописанное «выключение» обширного участка сердечной мышцы из активного сокращения и «экспансия»

постинфарктного рубца ведут к регионарной механической неоднородности [13, 26].

Подверженные ишемии и интактные сегменты значительно различаются не только по величине систолического утолщения, но и по последовательности сокращения и расслабления волокон миокарда в хронологическом порядке. В результате этого явления появляется и постепенно нарастает кинетическая асинхронность между поврежденными и сохранными отделами стенки ЛЖ, такая асинхрония требует больших энергетических затрат с использованием коронарного резерва. На фоне недостаточного кровоснабжения регионарная механическая перегрузка, сопровождающаяся напряжением и растяжением стенки ЛЖ, ведет к нарушению сегментарной сократимости и кинетики отдаленных участков нормального миокарда: не только тех, которые кровоснабжаются пораженными коронарными артериями, но и тех, перфузия которых остается нормальной [13].

Сила двух миокардиальных фрагментов при асинхронном сокращении, меньше, чем сила синхронного сокращения, что вызывает понижение сократительной и насосной функций ЛЖ в целом, а также приводит к снижению сократимости всего сердца. Гипоконтрактильность является одной из причин, которые могут привести к декомпенсации сердечной деятельности. Выявление нарушений сократимости по сегментам миокарда и диагностика асинхронности в сокращении ЛЖ важно для выяснения выраженности патологических изменений в миокарде и анализа результатов лечения ИБС [26]. Несмотря на это, нарушение контрактильной функции ЛЖ нельзя считать ведущим фактором в снижении насосной функции сердца. Нарушение сократимости миокарда является только одним из факторов наряду с нарушениями в геометрии и изменениями объемов ЛЖ, гипертрофией миокарда и увеличением напряжения стенок [13].

Описанные нарушения ведут к патологическому ремоделированию, которое сопровождается прогрессирующей дилатацией полости ЛЖ.

Дилатация по закону Лапласа приводит к увеличению напряжения стенки ЛЖ, что усугубляет сократительную дисфункцию и замыкает «порочный круг».

При увеличении конечно-диастолического размера (КДР) ЛЖ больше 5,5 см ударный объем (УО) продолжает нарастать. «Пороговым»

значением компенсаторного увеличения конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ считают показатель в пределах 182,7±3,28 мл. После превышения этой «границы» последующая дилатация ЛЖ становится дезадаптивной [13].

Увеличение ЛЖ у пациентов, перенесших инфаркт, на начальном этапе ремоделирования представляет собой раннюю компенсаторную реакцию в ответ на снижение сократимости и кинетики стенок ЛЖ, направленную на поддержание удовлетворительных УО и ФВ ЛЖ за счет работы закона Франка—Старлинга [163]. Сохранение нормального УО ЛЖ при компенсаторном увеличении объема ЛЖ в начальном периоде ремоделирования связано со способностью к гиперконтрактильности волокон миокарда при относительно небольшом их систолическом укорочении, что, однако, связано с повышением напряжения стенки желудочка и постепенным понижением ее сократительной способности [13].

В дальнейшем нарастание структурно-геометрических нарушений

ведет к уменьшению эффективности сокращения ЛЖ. На этом этапе дилатация ЛЖ идет со снижением его ФВ [37]. Но вследствие увеличения объема полости ЛЖ и нарастания внутрижелудочкового давления даже при низкой ФВ сохраняется удовлетворительный УО. Если ФВ ЛЖ снижается при нормальном либо увеличенном КДО ЛЖ, это ведет к тому, что ЛЖ опорожняется в систолу не на 2/3 как в норме, а в меньшей степени. Это говорит об отклонении от механизма Франка—Старлинга. В такой ситуации, когда наблюдается тенденция к увеличению конечнодиастолического объема ЛЖ и снижению ФВ, обычно начинает развиваться клиника сердечной недостаточности [13].

В ряде публикаций отмечается, что структурно-геометрические показатели являются более точными предикторами отдаленной выживаемости больных ХСН по сравнению с такими показателями как ФВ ЛЖ и степень поражения коронарных артерий [13, 57, 74, 154].

В ряде научных работ процесс ремоделирования ЛЖ рассматривается на ультраструктурном уровне. Описано, что прогрессии постинфарктного ремоделирования ЛЖ и манифестации СН способствует повреждение митохондрий в кардиомиоцитах, которое сопровождается образованием активных радикалов кислорода и нарушение тока ионов внутри кардиомиоцитов. Большое значение имеет гиперактивация протеолитических ферментов — металлопротеиназ, которые расщепляют молекулы межклеточного матрикса. Усиленный синтез металлопротеиназ межклеточным матриксом и моноцитами ведет к разрушению внеклеточного матрикса и играет важную роль в постинфарктном ремоделировании ЛЖ [83, 132].

Некоторые исследователи полагают, что при СН, которая сопровождается увеличением объема ЛЖ, снижение сократительной функции миокарда происходит в связи со сниженной реактивностью бетаадренорецепторов кардиомиоцитов, а не в связи с нарушением их сократимости.

1.3. Клинические методы оценки ремоделирования сердца В клинике для мониторирования процесса ремоделирования применяются: левожелудочковая вентрикулография, эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитнорезонансная томография [105].

Левожелудочковая вентрикулография в правой передней косой тридцатиградусной проекции позволяет точно оценить геометрию левого желудочка. С помощью этого метода возможны определение КДО, КСО, ФВ ЛЖ; оценка сократимости стенок ЛЖ и степень митральной регургитации [28, 45]. Однако вентрикулография является инвазивной манипуляцией, для ее проведения требуются дорогостоящие расходные материалы и введение контраста; манипуляция сопровождается лучевой нагрузкой и риском возникновения специфических осложнений, в частности почечной недостаточности, что препятствует ее использованию для скрининга.

Относительно новым методом является ЭКГ-синхронизированная магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая оценить выраженность функциональных нарушений сердца и патологических структурных изменений в миокарде. При проведении МРТ сердца в сочетании с введением контрастного препарата гадолиния возможно определение жизнеспособности миокарда. К положительным сторонам метода можно отнести неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, точность измерений. Однако высокая стоимость установок и расходных материалов, а также отсутствие данных об опыте исследования постинфарктного ремоделирования на низкопольных томографах, наиболее распространенных в России, не дают войти этому методу в повседневную клиническую практику [12, 127, 128, 139].

ЭКГ-синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография с радиофармпрепаратом содержащим изотопы 99mTc (ОЭКТ) характеризуется высокой воспроизводимостью и точностью результатов измерений, метод является неинвазивным. Используется для исследования объемов, функции и перфузии ЛЖ, возможно определение жизнеспособности миокарда. По точности методика не уступает вентрикулографии и МРТ, но требует введения радиоактивных изотопов, что подвергает организм пациента лучевой нагрузке. Кроме того, для производства изотопов необходимо сложное дорогостоящее оборудование [91, 162].

Эхокардиография (ЭхоКГ) является наиболее доступным и обладающим высокой диагностической ценностью неинвазивным методом, позволяющим оценить анатомию ЛЖ и его функцию. В связи с вышеперечисленными ограничениями для других методов, ЭхоКГ применяется повсеместно в ежедневной клинической практике и научных исследования [15, 41, 97].

1.4. Хирургические методы лечения ишемической кардиомиопатии

Совершенствование хирургической технологии и хирургического мастерства расширили показания для оперативного лечения сердечной патологии. В настоящий момент можно оперировать пациентов с чрезвычайно тяжелым нарушением сердечных функций с приемлемым оперативным риском. Это существенно увеличивает продолжительность жизни пациентов [119].

Существующие методы хирургического лечения ХСН включают в себя: трансплантацию сердца, реваскуляризацию миокарда, пластику атривентрикулярных клапанов и их протезирование, искусственный левый желудочек.

Ранее, пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью являлись кандидатами для пересадки сердца, и хотя это очень эффективное лечение сердечной недостаточности терминальной стадии, ограниченное число донорских органов остается решающей проблемой. Более того, регистр международного общества пересадки сердца и легких показывает, что пик количества пересадок сердца пришелся на середину девяностых годов, когда в США проводилось по 4000—5000 трансплантаций в год.

В последнее десятилетие в США количество пересадок сердца уменьшилось до 3600— 3850 пересадок сердца в год, что составляет около 66% от всех трансплантаций сердца в мире, при этом количество потенциальных реципиентов увеличивается ежегодно [144]. Учитывая увеличивающееся влияние сердечной недостаточности на здоровье населения, экономическую и социальную сферы, необходим поиск новых методов лечения, кроме пересадки сердца.

Искусственный желудочек сердца (ИЛЖ) — механическое устройство, частично или полностью заменяющее функцию сердца при хронической сердечной недостаточности. Применение ИЛЖ считается доказанным эффективным терапевтическим вмешательством у больных с рефрактерной сердечной недостаточностью, которое обычно используется в качестве «моста» к трансплантации сердца. На сегодняшний день одним из наиболее популярных типов ИЛЖ считается роторный насос HeartMate II — разработка американской компании Thoratec Corporation. У некоторых больных с противопоказаниями для пересадки сердца (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.) искусственный желудочек сердца может быть имплантирован как окончательный вариант. В некоторых случаях «отдохнувший левый желудочек» больного постепенно восстанавливает свою насосную функцию. Это привело к смене концепции от «моста к пересадке» к «мосту к выздоровлению». Появилась идея использовать длительную (на несколько месяцев) постановку ИЛЖ в качестве методики лечения пациентов с критической ХСН. В США прошло испытание ИЛЖ HeartMate II на 133 пациентах со средним возрастом 50 лет. В ходе испытания была проведена оценка эффективности и безопасности имплантации ИЛЖ пациентам с рефрактерной сердечной недостаточностью, ожидающих трансплантации сердца. После трансплантации насоса больные наблюдались от 3 до 8 месяцев. Большинство больных продемонстрировали хорошую динамику и снизили класс своей сердечной недостаточности на более легкий [117]. Однако высокая стоимость аппаратов и необходимость последующей трансплантации сердца со всеми вытекающими из этого проблемами препятствует широкому внедрению этой технологии в клиническую практику.

Коронарное шунтирование (КШ) как альтернатива трансплантации сердца стало применяться с середины 80-х годов прошлого столетия, когда развитие кардиохирургии, перфузиологии, анестезиологии и защиты миокарда сделало возможным оперативное лечение пациентов с ФВ менее 35% при летальности не более 10% [53, 102, 161]. По данным некоторых источников коронарное шунтирование повышает трехлетнюю выживаемость примерно на 30%—50% и снижает функциональный класс ХСН у пациентов с умеренной и тяжелой дисфункцией левого желудочка [36]. Конечный систолический объем (КСО) ЛЖ существенно влияет на исход реваскуляризации. Несмотря на наличие жизнеспособного миокарда у пациентов с большим ЛЖ фракция выброса после реваскуляризации может не улучшиться. Кроме того, пациенты с большим КСО ЛЖ имеют худший долгосрочный прогноз по сравнению с пациентами с меньшим КСО ЛЖ. [38, 160]. В 2012 году была закончена первая часть рандомизированного многоцентрового исследования Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure (STICH), в которое было включено 1212 пациентов с ишемической сердечной недостаточностью и ФВ ЛЖ менее 35%, подходящих для КШ.

Исследование не выявило статистически значимой разницы между результатами изолированной медикаментозной терапии в сравнении с КШ по первичной конечной точке — уровню смертности от любой причины в течение 2 лет, однако отмечена более низкая смертность от сердечнососудистых событий и меньшая частота госпитализаций у пациентов, подвергнутых КШ [152].

Хирургические вмешательства, до недавнего времени, были направлены в основном на устранение коронарной патологии и вторичной митральной недостаточности, которая развивается, вследствие дилатации сердца, однако, восстановлению объема и формы левого желудочка не уделялось достаточно внимания. Хирургическая реконструкция левого желудочка (ХРЛЖ) представляет собой относительно новый хирургический подход, который направлен на восстановление (то есть, возвращение к нормальной), дилатированной, деформированной полости левого желудочка, для улучшения его функции. Методика была впервые предложена Dor и соавторами в 1985 году [67]. Изучение механизмов воздействия острой и хронической ишемии на миокард желудочков привело к пересмотру патогенеза ХСН и формулировке понятия «ремоделирования», под которым подразумевают структурно-геометрические изменения ЛЖ, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации камер сердца, приводящие к нарушению его геометрии и расстройству систолической и диастолической функций ХРЛЖ требует знания патогенеза [124].

ремоделирования, структурных изменений, которые приводят к геометрическим нарушениям, и роли компенсаторных механизмов, которые вызывают электрическую нестабильность миокарда [49].

ХРЛЖ включает коронарное шунтирование и коррекцию митральной недостаточности при необходимости, и таким образом воздействует на три компонента болезни: желудочек, сосуды, и клапан ("triple V") [48].

Впервые коррекцию аневризмы ЛЖ в 1944 году выполнил Вeck с использованием широкой фасции бедра [29, 40]. В 1955 году Likoff удачно провел резекцию аневризмы ЛЖ через грудную клетку, с использованием специального зажима без экстракорпорального кровообращения [29, 101].

Cooley описал технику открытой резекции и простого линейного ушивания на искусственном кровообращении в 1958 году [58]. Эта техника была стандартом в течение следующих 30 лет. В 1968 году, Favaloro с коллегами, сообщили о серии из 130 пациентов, которые перенесли резекцию аневризмы ЛЖ со стационарной летальностью до 13% [72]. Однако линейная аневризмэктомия не затрагивала рубцовое поражение межжелудочковой перегородки.

В 1973 году Stoney предложил технику реконструкции ЛЖ при рубцовом поражении МЖП. После аневризмэктомии проводилось подшивание латерального края миокарда к МЖП по границе между рубцовой и нормальной тканью миокарда для исключения дискинетичной части передней стенки ЛЖ и МЖП [145].

В 1979 году Grondin с соавторами сообщили о результатах исследования проведенного на 40 пациентах с аневризмой левого желудочка, которые получали только медикаментозное лечение. Больные были разделены на две группы по выраженности симптоматики аневризмы. Через 10 лет выживаемость составила 90% в подгруппе малосимптомных пациентов, и только 46% в подгруппе больных, у которых присутствовали выраженные симптомы во время постановки диагноза. Причинами смерти были преимущественно прогрессирующая ХСН, тромбоэмболия, и аритмии.

Предполагалось, что летальность зависела от размера аневризмы, при этом большим аневризмам соответствовал более высокий риск. Линейная аневризмэктомия с широким иссечением рубцовой зоны и линейным ушиванием дефекта ЛЖ часто приводит к нарушению нормальной геометрии полости ЛЖ и уменьшению его диастолического объема, что ведет к нарушению диастолической функции ЛЖ (синдром малого выброса).

Hutchins в исследовании проведённом на аутопсийном материале 18 пациентов, перенесших линейную резекцию аневризмы и умерших вследствие тяжелой гипотонии в послеоперационном периоде, показал, что основной причиной смерти является значительное уменьшение остаточного объема и нарушение формы полости ЛЖ [86].

В показаниях к аневризмэктомии ЛЖ опубликованных в 1983 году, Cohen и соавторами, проведение резекции аневризмы рекомендуется, только после того, как вся возможная консервативная терапия (сердечной недостаточности, стенокардии, рецидивной тромбоэмболии, невосприимчивой к антикоагулянтам, и рефрактерной желудочковой тахикардии), потерпела неудачу.

Эти исследования показывали, что медикаментозное лечение приводило к улучшению выживаемости, что способствовало нежеланию применения хирургического лечения этого заболевания [79].

В 1985 году, концепция хирургического лечения аневризм ЛЖ была изменена. Jatene описал метод оперативного лечения с исключением дискинетичного рубца, путем наложения циркулярного эндовентрикулярного шва предложил использовать синтетическую [87]. Vincent Dor эндовентрикулярную заплату, для восстановления формы левого желудочка после расширенной эндокардэктомии, которая проводилась для профилактики желудочковой тахикардии. Понятие исключения всей поврежденной ткани было фундаментальным усовершенствованием [67].

ХРЛЖ подразумевала уменьшение размеров и восстановление более эллиптической формы ЛЖ, воздействие на дилатацию во всех ее компонентах (переднем, апикальном и септальном), в отличие от линейной аневризмэктомии, которая не затрагивала септальную дилатацию и вызывала деформацию полости ЛЖ [42, 59, 104]. С этим изменением в технике, было замечено уменьшение как стационарной, так и поздней летальности. Dor и сотрудники продемонстрировали, что техника применима не только к дискинетичным, но и к акинетическим сегментам. Как следствие, показания и отбор пациентов для хирургической реконструкции левого желудочка изменились [68].

В 1998 году Dor модифицировал, операцию применив детский воздушный шарик в качестве измерителя остаточного объема ЛЖ для стандартизации процедуры [68]. Недостатками этого метода являются сферичная форма сайзера и его подверженность растяжению, что затрудняет восстановление нормальной формы и объема ЛЖ. В 2001 году Lorenzo Menicanti предложил использовать специальный сайзер — «Mannequin»

США), который имеет физиологичное отношение (Chase Medical, продольной оси к длинной оси и эллиптическую форму, аналогичную форме полости ЛЖ [110]. Манекен помещается в полость левого желудочка и заполняется физиологическим раствором из расчета 50—60 мл на 1 м2 площади поверхности тела. Верхушка сформированного желудочка должна соответствовать верхушке манекена (neoapex), это же место служит начальной точкой для наложения циркулярного эндовентрикулярного шва, который затягивается на манекене. Таким образом, манекен предотвращает риск формирования слишком маленького остаточного объема и придает желудочку более физиологичную эллипсовидную форму, что в соответствие с законом Лапласа уменьшает напряжение стенок ЛЖ.

У больных с сердечной недостаточностью с тяжелыми нарушениями функции левого желудочка часто встречается клинически значимое поражение митрального клапана.

Хроническая ишемическая митральная недостаточность (ХИМН) — патологическое состояние, возникающее в результате прогрессирования процесса ремоделирования ЛЖ, приводящего к расширению фиброзного кольца, удалению друг от друга папиллярных мышц, увеличению глубины коаптации створок митрального клапана и, как следствие, развитию митральной регургитации (МР) при непораженных створках [92, 93, 99, 100 137]. Среди пациентов с ФВ ЛЖ 35% или менее, 48,6% имеют 3 или 4 степень митральной регургитации [90]. Результаты многих исследований говорят, о том что значительная митральная регургитация (МР) предвещает плохой прогноз у больных с ишемической болезнью сердца [70, 78, 122, 131, 149, 158].

Исторически первой операцией предложенной для коррекции митральной недостаточности ишемического генеза в 80-х годах была операция протезирования митрального клапана. Однако вскоре выяснилось, что протезирование митрального клапана у пациентов с ФВ ЛЖ 40% или менее и низким сердечным индексом было связано с чрезвычайно высоким риском послеоперационной летальности [46, 125]. Высокий риск можно объяснить несовершенством методов защиты миокарда и периоперационной медицинской помощи. Кроме того, для протезирования митрального клапана использовались механические шариковые протезы. Имплантация шарикового протеза требовала иссечения всего клапана, в том числе папиллярных мышц и подклапанного аппарата. Сейчас известно, что удаление папиллярных мышц и хорд ведет к дилатации и дисфункции желудочка [61, 134]. Также высокая смертность пациентов, перенесших операцию по поводу МР с тяжелой дисфункцией ЛЖ объяснялась концепцией «pop-off». Согласно этой концепции, при митральной регургитации происходила частичная разгрузка левого желудочка, вследствие сброса части крови в левое предсердие с низким давлением. Предполагалось, что при удалении этого «pop-off»

механизма и компетентном митральным клапане, увеличивалась постнагрузка на желудочек (который теперь должен выбрасывать кровь только в большой круг кровообращения). Этим увеличением рабочей нагрузки объяснялась ранняя периоперационная летальность.

Вышеперечисленное способствовало нежеланию применения хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности.

В 1998 году Bolling опубликовал результаты работы проведенной на 48 пациентах с ФВ ЛЖ 16 ± 3%, III—IV ФК ХСН по NYHA и тяжелой митральной регургитацией, которым была выполнена митральная аннулопластика.

Оперативная летальность составила всего 2%, трехлетняя выживаемость составила 75%. Результаты оказались значительно лучше, чем ожидалось для пациентов с сердечной недостаточностью, с тяжелой дисфункцией ЛЖ и МР [42]. Таким образом «pop-off» концепция была отвергнута.

Дальнейшие исследования показали, что устранение объемной перегрузки ЛЖ, вызванной МР, сопровождается снижением конечного диастолического и конечного систолического объемов, увеличением УО и сердечного выброса, улучшением ФВ [35].

КШ может уменьшить или устранить ХИМН только при наличии жизнеспособного миокарда у пациентов, перенесших нетрансмуральный ИМ.

Тем не менее, у большинства пациентов, перенесших трансмуральный инфаркт, имеются значительные геометрические изменения ЛЖ, сопровождающиеся стойкой митральной регургитацией. У таких пациентов нельзя ожидать уменьшения МН при проведении изолированного КШ [32, 33, 105]. Применение в таких ситуациях пластических вмешательств на митральном клапане и протезирования с сохранением подклапанных структур, улучшает прогноз у таких пациентов.

Необходимость хирургической коррекции тяжелой ишемической митральной недостаточности, у пациентов которым планируется проведение КШ, не вызывает сомнений. Вопрос необходимости коррекции умеренной митральной недостаточности у больных с ишемической кардиомиопатией направленных на ХРЛЖ остается открытым, зарубежные и отечественные хирургические руководства и рекомендации ответа на этот вопрос не дают [16, 44, 51].

Сравнительно недавно было предложено использование поддерживающих сердце устройств, предназначенных для предупреждения прогрессирующего ремоделирования левого желудочка [133]. Самым распространенным из них является СorCap Cardiac Support Device (CSD), производимое фирмой Acorn Cardiovascular, USA. Устройство представляет собой сетчатый чехол из полиэстера. При имплантации этот чехол натягивается на желудочки сердца и прикрепляется в области атриовентрикулярной борозды. Целью является ограничение прогрессирующей дилатации и изменения формы желудочков путем осуществления диастолической поддержки и снижения напряжения стенок желудочков [118, 130, 136].

В 2006 году было завершено многоцентровое проспективное рандомизированное контролированное исследование Acorn Clinical Trial. В исследование было включено 300 пациентов с ХСН II—IV класса (81% — III класса), низкой фракцией выброса левого желудочка (в среднем 24%) и митральной регургитацией. Результаты исследования показали, что в группе имплантации CSD наблюдается низкая оперативная летальность (1,6%), большее уменьшение КДО и КСО ЛЖ, и более выраженное улучшение качества жизни и толерантности к физической нагрузке по сравнению с контрольной группой [31]. Однако такое вмешательство не оказывает влияния на долгосрочную выживаемость пациентов и не рекомендуется для лечения сердечной недостаточности [109].

Операция электростимуляционной кардиомиопластики лоскутом широчайшей мышцы спины, предложенная Carpentier в 1985 году, широко применялась в 90-х годах. По данным различных исследований у пациентов, подвергнутых данному вмешательству, наблюдалось уменьшение тяжести ХСН, увеличение ФВ ЛЖ, хорошая выживаемость в долгосрочном периоде наблюдения [7, 8, 20, 52]. В данный момент операция не применяется в связи с высокой ранней послеоперационной летальностью, травматичностью и плохой переносимостью пациентами.

Перспективным направлением в лечении пациентов с ишемической кардиомиопатией является клеточная транспланталогия. Проводится множество экспериментальных и клинических исследований эффективности клеточной кардиомиопластики [11, 25]. Однако крупнейшее на сегодня рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с применением терапии аутологическими стволовыми клетками костного мозга (FOCUS CCTRN), проведенное на пациентах с ишемической сердечной недостаточностью, не продемонстрировало статистически значимого влияния на первичные конечные точки: КДО ЛЖ, потребление кислорода на максимуме нагрузки и обратимость дефектов перфузии по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [123].

Все эти исследования показывают, что у пациентов с сердечной недостаточностью ишемического генеза, современные методы хирургического лечения сопровождаются низкой смертностью, уменьшают объемы и улучшают функцию ЛЖ, повышают толерантность к физической нагрузке и качество, снижают частоту повторных госпитализаций по поводу обострения ХСН, и демонстрируют хорошие показатели среднесрочной выживаемости. Однако при изучении результатов ХРЛЖ было выявлено, что реверсивное ремоделирование (КСИ 15% от исходного) наблюдается у 74% пациентов, а у 26% больных происходит прогрессирование ремоделирования в отдаленном послеоперационном периоде [63]. Выявлено что КСИ ЛЖ 60мл/м2, увеличивает смертность в течение 1 года после инфаркта миокарда до 30% [115]. Yamaguchi с соавторами назвали КСИ ЛЖ 60мл/м2 независимым фактором риска развития ишемической сердечной недостаточности [160, 161].

Сопоставление морфометрических показателей, количественно характеризующих взаимоотношения паренхимы сердечной мышцы, стромы и обменного звена микроциркуляторного русла и отдаленных результатов хирургического лечения, позволило выявить морфологические предикторы послеоперационного ремоделирования левого желудочка.

Таковыми стали:

наличие признаков миокардита в сочетании с выраженным фиброзом (паренхиматозно-стромальное отношение 1,5), снижением трофического индекса ( 0,015) и повышенными показателями значений зоны перикапиллярной диффузии ( 1000мкм), индекса Керногана ( 1,6) и митохондриально-миофибриллярного отношения ( 0,050) [19].

Результаты самого большого на сегодняшний день многоцентрового рандомизированного исследования STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) вызвали много споров в научном сообществе. В исследование были включены 1000 пациентов с ИБС подходящих для КШ с ФВ ЛЖ 35%.

Задачей исследования явилась сравнительная оценка эффективности ХРЛЖ в сочетании с КШ и изолированного КШ в периоде наблюдения 48 месяцев. В результатах не было найдено статистически значимых различий по летальности, частоте госпитализаций, толерантности к физической нагрузке и качеству жизни между группами изолированного КШ и ХРЛЖ в сочетании с КШ [88]. Многие авторитетные исследователи восприняли результаты исследования STICH с недоверием, так как предшествующие не такие объемные, но многочисленные исследования говорили о благоприятном влиянии ХРЛЖ на функцию ЛЖ, выживаемость, качество жизни [4, 5, 68, 81, 112, 135, 150, 157, 159]. Среди изъянов исследования STICH выделяют недостаточно адекватное уменьшение объемов ЛЖ во время операции (КСИ уменьшался на 19%), возможность определения более тяжелых пациентов в группу ХРЛЖ, различный хирургический подход к ХРЛЖ в разных клиниках, включение в исследование пациентов без инфаркта в анамнезе [65]. Эти недостатки могли не дать продемонстрировать ХРЛЖ свои потенциальные преимущества над КШ. Однако, принимая во внимание результаты исследования STICH можно сделать вывод, что ХРЛЖ показана не всем пациентам с ИКМП. Вопрос эффективности той или иной методики геометрической реконструкции ЛЖ в иностранной и отечественной литературе не освещен.

Вышеизложенное подтверждает актуальность задач и является предметом дальнейшего изучения.

–  –  –

Объектами исследования были пациенты с ИКМП, перенесшие хирургическое лечение в объеме коронарного шунтирования, хирургической реконструкции ЛЖ и коррекции хронической ишемической митральной недостаточности (при наличии показаний).

–  –  –

Работа является проспективным когортным клиническим исследованием.

В ходе работы изучены результаты оперативного лечения ишемической сердечной недостаточности. Было изучено влияние ХРЛЖ по методикам Dor и Menicanti на динамику конечно-систолического и конечно-диастолического индексов, индекса сферичности, диастолической функции, ФВ ЛЖ, степень митральной регургитации, потребления кислорода на максимуме нагрузки и прогноз в раннем и среднесрочном послеоперационном периоде.

Для выяснения вопроса о том, как метод ХРЛЖ влияет на показатели геометрии и размеров левого желудочка в среднесрочном периоде, в первой части работы сравниваются группы больных, прооперированных по методике Dor (группа I) и Menicanti (группа II).

С учетом высокой распространенности ишемической митральной регургитации, требующей хирургической коррекции, у больных с выраженным снижением систолической функции левого желудочка, во второй части работы проведено исследование того, какой эффект оказывает ХРЛЖ на результаты митральной аннулопластики. Для этого введена группа больных ИКМП с митральной регургитацией, которым реконструкция ЛЖ не выполнялась, а было проведено КШ и митральная аннулопластика (группа III). Больные из групп I и II, которым была выполнена митральная аннулопластика и КШ в сочетании с ХРЛЖ, были объединены в подгруппу А. Пациенты из группы III перенесшие КШ и митральную аннулопластику были включены в подгруппу Б. В подгруппах А и Б оценивались степень митральной регургитации, размеры левого предсердия и уровень СДПЖ в среднесрочном периоде наблюдения.

Также группа III использовалась в качестве контрольной, для оценки динамики изменения показателей ЭхоКГ и эргоспирометрии в группах I и II.

Работа проводилась на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии (руководитель — проф. Шипулин В.М.) в сотрудничестве с отделением сердечной недостаточности (руководитель — проф. Тепляков А.Т.), отделением ишемической болезни сердца (руководитель — акад. РАМН Карпов Р.С.), лабораторией радионуклидных методов исследования (руководитель — чл.-корр. РАМН Лишманов Ю.Б.), отделением функциональной диагностики (руководитель — проф. Соколов А.А.), отделением рентген-хирургических методов диагностики и лечения (руководитель — д.м.н. Крылов А.Л.).

2.3. Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование было включено 80 больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Больные находились на обследовании и лечении в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН с 2008 по 2012 гг.

Критериями включения пациентов в исследование считали:

фракция выброса левого желудочка менее либо равная 40 %;

наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью более 6 месяцев;

и/или стеноз более 75% ствола левой коронарной артерии, либо проксимальный стеноз передней нисходящей артерии;

и/или стенозы более 75% двух и более коронарных артерий;

КСИ ЛЖ более 60 мл/м2.

Критериями исключения пациентов из исследования считали:

наличие органических пороков сердца ревматической и инфекционной этиологии;

острый инфаркт миокарда;

острое нарушение мозгового кровообращения;

правожелудочковая недостаточность;

тяжелая легочная гипертензия не связанная с митральной недостаточностью.

В первую группу (I) вошли 24 пациента, которым была сделана хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Dor, во вторую группу (II) вошли 32 пациента, которым была проведена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Menicanti, в третью группу (III) были включены 24 пациента, которым было проведено только коронарное шунтирование. Распределение больных по группам относительно всей выборки представлено ниже (таблица 2).

Таблица 2 — Распределение больных по группам

–  –  –

Для изучения результатов хирургического лечения ХИМН были сформированы подгруппы А и Б. В группу А вошли 6 пациентов после митральной аннулопластики и КШ в сочетании ХРЛЖ по Dor и 8 пациентов после ХРЛЖ по Menicanti (больные из групп I и II). В группу Б были включены 14 пациентов, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ (больные из группы III).

Далее отображены исходные клинико-инструментальные данные (таблица 3).

Таблица 3 — Дооперационная характеристика пациентов, включенных в исследование

–  –  –

Все пациенты перенесли обширный трансмуральный инфаркт миокарда, который послужил причиной развития ХСН. В I группу было включено 24 пациента, 3 из них женщины. Большинство больных имели II и III функциональные классы ХСН (41,7% и 54,2% соответственно). Средний ФК ХСН по классификации NYHA в этой группе составил 2,6 0,6. В этой группе клинических признаков стенокардии не наблюдалось у 2 человек, у 17 пациентов был III ФК стенокардии напряжения и у 2 больных была диагностирована нестабильная стенокардия. Среднее количество пораженных коронарных артерий со значимыми стенозами составило 0,6. Постинфарктное ремоделирование привело к увеличению размеров 2,5 и изменению геометрии ЛЖ, при этом в I группе средние значения размеров составили КДИ 111,7 ± 20,7 мл/м2, КСИ 73,0 ± 12,6 мл/м2, а ИС 0,66 ± 0,09, ФВ ЛЖ была снижена до 34,8 ± 3,9%. СИ в данной группе был ниже чем в II и III группах и составил 2,2 ± 0,3 л/мин/м2. По типам ПИРЛЖ пациенты в этой группе распределились следующим образом: I тип — 10 человек, II тип — 14 человек. У 5 человек наблюдалась 3 степень, и у 1 больного — 4 степень митральной регургитации. Потребление кислорода на максимуме нагрузки в группе I составило 13,9 ± 3,2 мл/кг/мин.

Во II группу вошло 32 пациента, 28 мужчин и 4 женщины. У большей части больных был диагностирован II и III ФК ХСН, 40,6% и 56,3% соответственно. Средний ФК ХСН по NYHA был сопоставим с показателем в I группе и составил 2,5 0,6. Во II группе было относительно меньшее количество пациентов с III ФК стенокардии, всего 18 человек (56,3%), и большее количество со II ФК стенокардии, всего 10 человек (31,3%), 2 больных были прооперированы с клиникой нестабильной стенокардии.

Среднее количество пораженных коронарных артерий, как и в I группе составило 2,5 0,6. Следствием ИМ у пациентов во II группе явились снижение ФВ ЛЖ до 34,6 ± 4,6%, СИ до 2,6 ± 0,6, увеличение КДИ до 117,8 ± 18,0 мл/м2, КСИ 77,3 ± 16,1 мл/м2, а ИС составил 0,62 ± 0,10. По типам ПИРЛЖ больные распределились равномерно I тип ПИРЛЖ был диагностирован у 14 человек (43,8%), II тип ПИРЛЖ у 18 человек (56,2%). У 8 пациентов была выявлена МН 3—4 степени, требовавшая хирургической коррекции. У большей части больных была МН 1 и 2 степени, 43,8% и 28,1% соответственно. Максимальное потребление кислорода в группе II было немного больше, чем в других группах и составило 14,7 ± 2,7 мл/кг/мин.

В III группе было 24 пациента, 2 женщины и 22 мужчины. В данной группе больные имели II и III ФК ХСН, 45,8% и 54,2% соответственно, в среднем 2,5 0,5. Большинство больных 83,3% имели стенокардию III ФК.

Так же как и в группах I и II больные в группе III имели выраженное постинфарктное ремоделирование левого желудочка и систолическую КДИ 110,2 ± 15,6 мл/м2, КСИ 72,4 ± 13,3 мл/м2, а ИС дисфункцию, 0,69 ± 0,12, ФВ ЛЖ 34,5 ± 4,8%, СИ снизился до 2,6 ± 0,7 л/мин/м2. В III группе не было больных с I типом ПИРЛЖ, у 25% был II тип и у большинства больных 75% был III тип ПИРЛЖ. В группе III у 12 больных была 3 степень и у 2 больных 4 степень митральной недостаточности. У 6 пациентов была диагностирована МР 2 степени. Максимальное потребление кислорода составило 13,6 ± 3,0 мл/кг/мин, что было незначительно, ниже чем в двух других группах.

Все больные были прооперированы в условиях искусственного кровообращения и фармакологической холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол». Всем больным во всех трех группах было проведено коронарное шунтирование.

В качестве кондуитов для шунтов использовали большую подкожную вену ноги и левую внутреннюю грудную артерию. Коронарное шунтирование одной из пораженных артерий было признано бесперспективным у 2 больных из I группы, 3 пациентов из II группы, 1 пациента из III группы, в двух случаях причиной послужило вовлечение передней нисходящей артерии (ПНА) в область вентрикулопластики и в 2 случаях причиной стало диффузное поражение коронарной артерии. В этих случаях прямая реваскуляризация была дополнена трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией переднебоковой либо задней стенок ЛЖ.

Хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Dor в сочетании с КШ была выполнена 24 пациентам (группа I), хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Menicanti в сочетании с КШ была выполнена 32 пациентам (группа II), коронарное шунтирование без ХРЛЖ выполнено 24 пациентам (группа III).

По всем группам, вмешательства на митральном клапане с целью восстановления запирательной функции были выполнены у 29 пациентов.

Операции, выполненные на митральном клапане, в исследуемых группах представлены в таблице 4.

Таблица 4 — Спектр оперативных вмешательств на митральном клапане

–  –  –

Пациенты проходили клиническое обследование в контрольные сроки через 1, 12 и 24 месяца после операции.

С пациентами, отказавшимися от повторной госпитализации, вследствие отдаленности мест проживания или их родственниками (в случае смерти больного) в срок 24 месяца после оперативного лечения, было проведено телефонное интервью с целью определения уровня отдаленной выживаемости.

–  –  –

Всем пациентам регистрировалась электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях на аппарате Schiller АТ-6 до операции и в контрольные сроки после операции.

Больным проводилась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях для оценки размеров камер сердца, состояния малого круга кровообращения.

Всем больным выполнялась ЭхоКГ с допплерографией на ультразвуковой системе EnVisor C HD Philips (США) до операции и в сроки через 1, 12, 24 месяца после оперативного лечения.

ЭхоКГ проводилась в соответствие с рекомендациями Американского общества эхокардиографии (ASE) [97]. С целью оценки размеров, массы и функции ЛЖ измерялись следующие показатели: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), конечнодиастолический объем (КДО) ЛЖ, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ, ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ. Рассчитывались конечно-систолический индекс (КСИ) ЛЖ, конечно-диастолический индекс (КДИ) ЛЖ, сердечный индекс (СИ), индекс сферичности (ИС). Оценка нарушений локальной сократимости проводилась с использованием 16сегментарной модели ЛЖ и расчетом индекса нарушения локальной сократимости (ИНЛС). В соответствие с Европейскими рекомендациями по вальвулярной патологии сердца для количественной оценки тяжести митральной недостаточности проводилось изучение площади проксимальной зоны регургитации (PISA) с расчетом эффективной площади отверстия регургитации (ERO) [151, 165]. Степень митральной недостаточности определялась в соответствие с площадью ERO: 0 — при отсутствии МР, 1 — менее 0,20 см2, 2 — от 0,20 до 0,29 см2, 3 — от 0,30 до 0,39 см2, 4 — 0,40 см2 и более. Наличие второй степени недостаточности на митральном клапане считали показанием для проведения нагрузочной эхокардиографической пробы, так как ишемическая митральная регургитация является динамической.

Увеличение степени митральной недостаточности во время проведения нагрузочной пробы являлось показанием для хирургической коррекции митральной регургитации. С целью изучения диастолической функции ЛЖ проводили трансмитральную допплерографию и определяли следующие показатели: скорость трансмитрального кровотока в фазу раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е), скорость кровотока позднего наполнения во время предсердной систолы (пик А), отношение Е/А. Тип постинфарктного ремоделирования определялся во время проведения ЭхоКГ в апикальной двухкамерной позиции в соответствии с классификацией Di

Donato [62]:

Тип 1 (истинная аневризма): определяются две систолические «границы» между утолщающимся и не утолщающимся миокардом, очевидно наличие классической шейки истинной аневризмы.

Тип 2 (промежуточный): форма ЛЖ характеризуется наличием только одной границы между утолщающимся и не утолщающимся миокардом во время систолы, термин «промежуточный»

используется потому, что второй тип ремоделирования представляет собой переходный вариант между первым и третьим типом.

Тип 3 (ишемическая дилатационная кардиомиопатия): форма ЛЖ в систолу не имеет границ, кинез снижен или отсутствует по всему периметру желудочка.

Диагностическая коронаровентрикулография проводилась на ангиографических установках Philips maximus C1250, Philips polydiagnost C20, Siemens Cardioscop-V. Селективная коронарография проводилась по методике Judkins [89], при наличие у больных окклюзионного поражения бедренных артерий применялась методика Sones [143].

Левая вентрикулография выполнялась в правой косой проекции на субтракционной системе «Дигитрон 3 NAC», по ее данным оценивались следующие показатели: КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, УО, ФВ ЛЖ.

Также проводилось зондирование полостей сердца с измерением конечного диастолического давления (КДД) ЛЖ и давления в легочной артерии.

Коронарография с зондированием полостей сердца не проводилась повторно в случаях, когда больные поступали для планового оперативного лечения с заранее проведенной коронаргорафией.

Кардиореспираторное тестирование проводилось с использованием эргоспирометрической системы SHILLER CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro (Швейцария).

Исследование проводилось по с непрерывно ramp-протоколу возрастающей физической нагрузкой с начальной ступенью 50 Вт с постоянным постепенным нарастанием нагрузки на 8 Вт каждую минуту.

Тест прекращался и считался информативным при достижении субмаксимальной ЧСС либо плато потребления кислорода. При появлении клинических и/или ЭКГ-признаков ухудшения перфузии миокарда, утомлении пациента тест прекращался и считался неинформативным.

2.5. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности

Все пациенты до и после хирургического лечения получали медикаментозную терапию в соответствии с национальными рекомендациями по лечению сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Медикаментозная терапия, которую получали больные после оперативного лечения в течение двух лет наблюдения, представлена в таблице 5.

Большая часть пациентов получала оптимальную медикаментозную терапию ХСН на сегодняшний день (иАПФ в сочетании с диуретиком и блокатором). По медикаментозной терапии назначенной после хирургического лечения группы достоверно не различались (p 0,05).

Таблица 5 — Медикаментозная терапия, получаемая больными после оперативного лечения

–  –  –

По ходу проведения диагностических мероприятий и определения показаний к операции, пациентам проводилась тщательная предоперационная подготовка с учетом тяжести и характера основного и сопутствующих заболеваний. Подготовка, направленная на стабилизацию состояния больных (уменьшение выраженности симптомов ХСН и тяжести стенокардии, нормализации артериального давления, лабораторных показателей и т.д.), проводилась для снижения риска оперативного лечения.

Хирургический доступ осуществлялся посредством срединной стернотомии. Выполнялось выделение левой внутригрудной артерии и большой подкожной вены ноги. Проводилась широкая Т-образная перикардиотомия. После вскрытия перикарда вводился раствор гепарина (из расчета 300 ЕД на 1 кг массы тела больного). Вариант подключения аппарата искусственного кровообращения выбирался в соответствие с планируемым объемом операции. Бикавальная канюляция проводилась при необходимости доступа к митральному и трикуспидальному клапанам, во всех остальных случаях использовалась монокавальная канюляция через правое предсердие.

Кардиоплегия проводилась раствором «Кустодиол» путем антеградного введения в корень аорты, после достижения асистолии, дополнялась локальной гипотермией ледяной кашицей. Затем проводилась ревизия целевых коронарных артерий для определения возможности наложения анастомозов и формирования окончательного плана хирургической операции.

В качестве кондуитов для шунтирования использовались левая внутригрудная артерия и большая подкожная вена ноги. Основной этап операции начинали с наложения дистальных анастомозов между целевыми коронарными артериями и венозными аутотрансплантатами.

В случаях, когда целевые коронарные артерии признавались неподходящими для наложения анастомозов, вследствие распространенного атеросклеротического поражения либо малого диаметра сосуда, выполнялась трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация зоны, перфузируемой данной артерией. Для проведения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации использовался отечественный портативный программируемый лазерный скальпель-коагулятор «Лазон-10-П», количество воздействий составляло 5—8 на один квадратный сантиметр [6].

Коррекцию недостаточности митрального клапана проводили при наличии митральной регургитации 3—4-й степени, либо 2-й степени при условии увеличения недостаточности на митральном клапане по результатам стресс-эхокардиографической пробы с добутамином. Доступ осуществлялся путем проведения атриосептотомии через овальную ямку, коррекцию МР проводили после формирования дистальных анастомозов коронарных шунтов. Для коррекции ишемической митральной недостаточности выполнялась митральная аннулопластика жестким опорным кольцом по методике Carpentier. Протезирование митрального клапана выполнялось в случаях наличия анатомического повреждения хордально-папиллярного аппарата и при глубине коаптации створок 11 мм и более [51]. В дальнейшем больные с протезированием митрального клапана исключались из исследования.

Следующим этапом выполнялась хирургическая реконструкция левого желудочка по методикам Dor или Menicanti [113]. Реконструкцию ЛЖ проводили пациентам с хорошей сократимостью базальных отделов левого желудочка. Вентрикулотомия проводилась в наиболее истонченной части левого желудочка. Иссекался фиброзированный, покрытый пристеночными тромбами эндокард. Объем остаточной полости левого желудочка определялся с помощью специальных устройств — сайзеров. В случае применения методики Dor сайзер представлял собой воздушный шар, заполненный физиологическим раствором натрия хлорида в объеме 60 мл на 1 м2 площади поверхности тела пациента (рисунок 1).

Рисунок 1 — ХРЛЖ по Dor, сайзер в полости левого желудочка

В случае применения методики Menicanti использовался специальный сайзер — Mannequin (Chase Medical, США), который имеет физиологичное отношение продольной оси к длинной оси и эллиптическую форму (рисунок 2). Объем сайзера определялся в соответствие с руководством по подбору размера «манекена». Во время ЭхоКГ измерялся размер левого желудочка выше папиллярных мышц и ниже митрального клапана в конце диастолы.

При вычислении необходимого размера «манекена» использовались следующие конверсионные коэффициенты: 50 — нет базальной дилатации ЛЖ, 55 — умеренная базальная дилатация ЛЖ, 60 — выраженная базальная дилатация ЛЖ. Умножением полученного коэффициента на площадь поверхности тела больного выраженную в квадратных метрах определялся окончательный объем необходимого сайзера для конкретного пациента.

Рисунок 2 — Набор для хирургической реконструкции левого желудочка

По границе между неизмененным миокардом и рубцом накладывался эндовентрикулярный кисетный шов нитью «Prolene» 4-0 (рисунок 3). При выполнении ХРЛЖ по Menicanti в соответствие с положением верхушки «манекена» формировалась новая верхушка левого желудочка путем наложения нескольких П-образных швов нитью «Prolene» 2-0. Кисетный шов затягивался на сайзере.

Рисунок 3 — Этап наложения циркулярного эндовентрикулярного шва.

«Манекен» в полости левого желудочка Заплата овальной формы из материала Gore-Tex вырезалась в соответствии с дефектом стенки ЛЖ, оставшимся после затягивания кисетного шва, и подшивалась к визуально нормальному миокарду внутренней поверхности желудочка и кисетному шву. Заплата ориентировалась по длинной оси ЛЖ, для придания левому желудочку эллиптической формы и для избегания деформации остаточной полости.

Излишки тканей над заплатой частично иссекались и использовались для закрытия вентрикулотомного разреза с помощью двурядного шва нитью «Prolene» 2-0.

Для шунтирования передней нисходящей артерии использовали левую внутреннюю грудную артерию.

После проведения мероприятий по профилактике воздушной эмболии, снятия зажима с аорты и восстановления сердечной деятельности формировали проксимальные анастомозы аортокоронарных шунтов.

Операцию заканчивали тщательным гемостазом и ушиванием доступа.

2.7. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 18.0 и STATISTICA 8.0 for Windows. Количественные показатели проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Shapiro—Wilks. Показатели, которые подчинялись нормальному закону распределения данных, описывались средним значением (M) и стандартным отклонением Показатели, которые не имели нормального (StD).

распределения, описывались с медианой (Me) и интерквантильным интервалом (Q25—Q75). В случае если данные имели нормальное распределение — для проверки значимости статистических отличий количественных показателей в сравниваемых группах использовался tкритерий Стьюдента. Критерий Mann—Whitney использовался для данных, распределение которых не подчинялось нормальному закону. Качественные данные описывались показателями частоты встречаемости. Для проверки значимости различия качественных данных был использован критерий квадрат (либо точный критерий Фишера для случаев, когда -квадрат провести было невозможно). Для выявления наличия статистических взаимосвязей, определения их силы и направленности рассчитывался коэффициент корреляции (r) Пирсона (для количественных показателей, подчиняющихся нормальному закону распределения) и коэффициент корреляции Спирмена (для количественных показателей, не подчиняющихся нормальному закону распределения, и для качественных показателей в порядковой шкале). Статистические различия считали значимыми при вероятности ошибки менее 0,05.

ГЛАВА 3. Анализ эхокардиографических показателей у больных с ишемической кардиомиопатией, перенесших различные виды хирургического лечения Результаты хирургического лечения пациентов с ИБС с выраженной систолической и диастолической дисфункцией на сегодняшний день довольно подробно описаны в мировых и отечественных публикациях [53, 54, 113, 164].

Однако в этих исследованиях нет сравнения среднесрочных результатов ХРЛЖ, проведенной по различным хирургическим техникам.

Также в литературе мало данных о влиянии ХРЛЖ на митральную регургитацию в долгосрочном периоде и количественной оценке тяжести ХСН после ХРЛЖ.

Хроническая ишемическая митральная недостаточность является частой находкой у пациентов с ИКМП. Доказано, что значительная митральная регургитация связана с плохим прогнозом у таких больных.

Устранение объемной перегрузки ЛЖ, вызванной митральной недостаточностью, сопровождается снижением конечного диастолического и конечного систолического объемов, увеличением ударного объема и сердечного выброса, улучшением ФВ. Считается доказанным, что тяжелая митральная регургитация требует обязательной хирургической коррекции.

Данных по сравнению результатов коррекции митральной недостаточности в сочетании с ХРЛЖ и КШ и коррекции митральной недостаточности в сочетании с изолированным КШ в литературе не встречается. Недавно было завершено рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование RIME trial (Randomized Ischemic Mitral Evaluation), проведенное на пациентах с ишемической крадиомиопатией и митральной регургитацией. Было выявлено, что митральная аннулопластика в сочетании с КШ сопровождается улучшением функционального состояния пациентов и реверсивным ремоделированием ЛЖ по сравнению с КШ без коррекции митральной регургитации [55]. Интересным является влияние ХРЛЖ на функцию митрального клапана, так как уменьшение объема левого желудочка и восстановление его физиологической формы могло бы улучшить результаты митральной аннулопластики.

По данным нашего исследования у пациентов перенесших ХРЛЖ по Dor и Menicanti в раннем и среднесрочном периоде наблюдения определяются достоверно меньшие значения КДИ, КСИ, ИС, более высокая ФВЛЖ, а также лучший функциональный статус по сравнению с пациентами перенесшими изолированное коронарное шунтирование. ХРЛЖ по Menicanti обеспечивает более стабильное восстановление размера ЛЖ, а также замедляет послеоперационное ремоделирование, что выражается в значительно меньших значениях КСИ, меньшей выраженности митральной регургитации и улучшении системной гемодинамики по сравнению с ХРЛЖ по Dor в среднесрочном периоде наблюдения.

В последующих главах работы представлена оценка результатов оперативного лечения у пациентов с ИКМП в зависимости от примененной хирургической техники. Описание результатов комплексного хирургического лечения, проведено с использованием традиционных методов, включающих анализ ранней и среднесрочной смертности после операции, динамики клинических и эхокардиографических показателей, а также данных спироэргометрии в сроки 1 месяц, 12 месяцев и 24 месяца после оперативного лечения.

3.1. Анализ различий в исходном состоянии пациентов Анализу подвергнуты исходные данные 80 пациентов. Исходное распределение различных признаков по группам представлено в таблице 6.

Таблица 6 — Описательная статистика в исследуемых группах

–  –  –

Примечание: ПлМК — пластика митрального клапана; тип ПИРЛЖ — тип постинфарктного ремоделирования левого желудочка.

Для проверки отличий между группами по качественным признакам использовался z-критерий Фишера.

Группы, в которых выполнялась хирургическая реконструкция левого желудочка, были изначально сопоставимы по полу (z = 0,081; p = 0,546).

Тяжесть клинического состояния в группах I и II не различалась, об этом говорит отсутствие значимых различий по наличию сахарного диабета (z = 2,008; p = 0,416), по ФК стенокардии (z = 5,862; p = 0,273), по ФК ХСН (z = 3,184; p = 0,363), по степени митральной регургитации (z = 2,100;

p = 0,843) и по типу постинфарктного ремоделирования (p = 0,586). Группы I и статистически значимо отличались от группы по типу II III постинфарктного ремоделирования (p 0,05), так как реконструкция левого желудочка не выполнялась пациентам с III типом ПИРЛЖ, такие пациенты включались в группу III. Так 75% пациентов в группе III имели III тип ПИРЛЖ, этим объясняется отличие I и II групп от группы III по тяжести митральной регургитации и количеству вмешательств на митральном клапане (p 0,05). Выраженная хроническая митральная недостаточность встречалась гораздо чаще у пациентов с III типом ПИРЛЖ, что требовало пластики митрального клапана. В целом исходно группа I и группа II были сопоставимы между собой по всем клиническим показателям. Группа III отличалась от групп I и II только по типу постинфарктного ремоделирования и тяжести митральной регургитации (рисунок 4).

–  –  –

3.2. Сравнительная оценка основных эхокардиографических параметров после различных видов оперативного лечения Оценка динамики эхокардиографических данных проводилась в сроки через 1 месяц, через 1 год и 2 года после операции. Средние сроки проведения контрольных обследований составили 18,6 ± 3,2, 325,1 ± 61,3 и 650,4 ± 86,4 дней после операции соответственно.

В дальнейшем анализе не учитывались 1 пациент, умерший сразу после оперативного лечения, 1 больной умерший в течение первого — второго года после операции, а также 1 больной, отказавшийся от обследования в сроке 2 года после операции.

В контрольных точках проводилась оценка результатов хирургического лечения по данным эхокардиографии.

Данные исследуемых показателей подчинялись нормальному закону распределения. Для проверки значимости различий между показателями в разных группах использовался t-критерий Стьюдента.

До операции группы были сопоставимы по всем основным эхокардиографическим параметрам левого желудочка (таблица 7).

Таблица 7 — Основные эхокардиографические показатели у пациентов в исходном состоянии и в сроках наблюдения 1 месяц, 1 год и 2 года.

–  –  –

Исходно в группе I был выявлен исходно более низкий сердечный индекс 2,2 ± 0,3 л/мин/м2, чем в группе II 2,6 ± 0,6 л/мин/м2 (t = –3,106; p = 0,003) и группе III 2,6 ± 0,7 л/мин/м2 (t = –3,023; p = 0,009). По КДИ, КСИ, ФВ ЛЖ, и ИС все три группы до операции значимо не различались между собой (рисунок 5).

–  –  –

Рисунок 5 — Показатели КДИ и КСИ (мл/м2) в группах до операции Через 1 месяц после операции пациенты в группах I и II достоверно различались лишь по показателю индекса сферичности (t = 1,989; p = 0,05), в I группе он составил 0,74 ± 0,11, во II группе 0,69 ± 0,10. Показатели ИС более близкие к физиологической норме в группе II, говорят о лучшем восстановлении эллиптической формы ЛЖ после процедуры Menicanti по сравнению с процедурой Dor. В группе III ИС мало изменился по сравнению с дооперационным показателем и составил 0,64 ± 0,06, так как больным из этой группы реконструкция левого желудочка не проводилась.

Показатели КДИ и КСИ оказались ожидаемо более близкими к норме у больных в группах I и II, по сравнению с группой III (p 0,001). В сроке 1 месяц после операции показатели были следующими: в группе I КДИ 72,1 ± 14,5мл/м2, КСИ 38,8 ± 11,3 мл/м2, в группе II КДИ 77,4 ± 15,2 мл/м2, КСИ 40,4 ± 11,1 мл/м2, в группе III КДИ 98,2 ± 23,1 мл/м2, КСИ 63,6 ± 18,8 мл/м2 (рисунок 6).

–  –  –

Группы I и II по показателям КДИ и КСИ в сроке наблюдения 1 месяц между собой достоверно не различались. В целом в группе I показатель КДИ уменьшился на 36%, показатель КСИ на 47%, в группе II показатель КДИ уменьшился на 35%, показатель КСИ на 48% по сравнению с исходными значениями. Практически равное снижение объемов говорит об адекватном уменьшении полости ЛЖ в обеих группах при хирургической реконструкции.

У пациентов после операции наблюдалось улучшение систолической функции левого желудочка. В сроке наблюдения 1 месяц ФВ ЛЖ в группе ХРЛЖ по Dor составила 46,8 ± 8,1%, в группе ХРЛЖ по Menicanti 48,9 ± 6,4% (t = –0,717; p = 0,477). В группе КШ ФВ ЛЖ была достоверно ниже и составила 38,1 ± 8,7% (p 0,001).

В раннем периоде наблюдения показатели сердечного индекса во всех трех группах достоверно не различались. В I группе СИ составил 2,5 ± 0,4 л/мин/м2 был ниже, в II группе 2,7 ± 0,6 л/мин/м2, в III группе 2,8 ± 0,7 л/мин/м2.

Через 1 год после оперативного лечения в группах где выполнялась ХРЛЖ наблюдались значительно меньшие показатели КДИ и КСИ по сравнению с группой КШ. В группе I КДИ 79,0 ± 18,8 мл/м2, КСИ 47,2 ± 16,5 мл/м2, в группе II КДИ 77,4 ± 15,0 мл/м2, КСИ 40,2 ± 11,0 мл/м2, в группе III КДИ 101,2 ± 20,8 мл/м2, КСИ 65,3 ± 20,1 мл/м2. По параметрам КДИ и КСИ группы I и II в данном сроке наблюдения значимо не различались, хотя и отмечается тенденция к увеличению этих показателей в группе I по сравнению с группой II.

Через 1 год после операции в группе ХРЛЖ по Menicanti ФВ ЛЖ cсоставила 48,6 ± 6,2%, что было достоверно больше, чем в группе ХРЛЖ по Dor 42,9 ± 8,2% (t = –2,848; p = 0,007) и больше чем в группе КШ 37,4 ± 9,8% (p 0,001).

Сердечный индекс через 1 год после операции был значительно меньше в группе I 2,4 ± 0,6 л/мин/м2, чем в группе II 2,8 ± 0,6 л/мин/м2 (p = 0,013) и в группе III 2,8 ± 0,6 л/мин/м2 (p = 0,012).

В сроке наблюдения 2 года после операции сохранялось меньшее значение СИ в группе I 2,4 ± 0,5 л/мин/м2 по сравнению с группой II 2,7 ± 0,5 л/мин/м2 (t = –2,135; p = 0,038) и группой III 2,8 ± 0,6 л/мин/м2 (t = –2,442; p = 0,012).

В данном периоде наблюдения по КСИ были выявлены различия между группами I и II, этот показатель был достоверно больше в группе I по сравнению с группой II, что говорит о более стойком эффекте по восстановлению объема ЛЖ при выполнении ХРЛЖ по методике Menicanti по сравнению с ХРЛЖ по методике Dor.

КДИ в группе I составил 85,9 ± 20,0 мл/м2 что было незначительно больше, чем КДИ в группе II 77,8 ± 14,9 мл/м2(t = 1,663; p = 0,104). КСИ в группе I составил 50,2 ± 16,2 мл/м2 и был значительно больше, чем КСИ в группе II 40,6 ± 9,9 мл/м2 (t = –2,536; p = 0,016). В группе III показатели КДИ 102,8 ± 23,4 мл/м2 и КСИ 66,1 ± 20,7 мл/м2 были значительно выше, чем в группах I и II (рисунок 7).

–  –  –

Также в сроке наблюдения 2 года были выявлены значительные различия между группами I и II по ФВ ЛЖ и индексу сферичности ЛЖ.

Левый желудочек имел более эллиптическую форму у больных из группы II 0,68 ± 0,08, по сравнению с больными из группы I 0,74 ± 0,09. Большее значение ФВ ЛЖ регистрировалось в группе ХРЛЖ по Menicanti 47,6 ± 5,9%, по сравнению с группой ХРЛЖ по Dor 41,9 ± 8,2% (t = –2,836; p = 0,007) и группой КШ 36,2 ± 10,3% (t = – 3,260; p 0,001). Группа ХРЛЖ по Dor и группа КШ между собой по ФВ ЛЖ не различались в периоде наблюдения 2 года (рисунок 8).

–  –  –

Рисунок 8 — Показатели ФВ в группах через 2 года после операции При сравнении групп пациентов перенесших ХРЛЖ по Dor и ХРЛЖ по Menicanti выявлено, что процедура Menicanti сопровождается большими показателями ФВ ЛЖ и сердечного индекса, а также меньшими показателями КСИ и индекса сферичности.

Для сравнительной оценки динамики эхокардиографических показателей в соседних точках наблюдения в пределах одной группы использовался z-критерий Фишера.

Во всех трех группах через 1 месяц после операции наблюдалось значимое уменьшение КДИ, КСИ, ИС по сравнению с дооперационными показателями (p 0,001). В группе пациентов прооперированных по методике Dor через 1 год после операции наблюдалось увеличение показателей КДИ до 79,0 ± 18,8 мл/м2 и КСИ до 47,2 ± 18,8 мл/м2, по сравнению с показателями полученными через 1 месяц после операции КДИ 72,1 ± 14,5 мл/м2 и КСИ 38,8 ± 11,3 мл/м2 (z = –2,328; p = 0,019 и z = –2,917;

p = 0,003 соответственно). Также выявлено статистически значимое снижение ФВ ЛЖ в группе I в промежутке 1 месяц — 1год c 46,8 ± 8,1% до 42,9 ± 8,2% (z = –2,446; p = 0,013).

В группе пациентов прооперированных по методике Menicanti значения КДИ и КСИ в сроках 1 и 2 года после операции не отличались от значений, полученных в сроке 1 месяц после операции, что говорит о большей выраженности процесса послеоперационного ремоделирования ЛЖ после ХРЛЖ по Dor, по сравнению с ХРЛЖ по Menicanti.

При анализе тяжести митральной недостаточности в группах I и II с использованием критерия хи-квадрат были получены следующие данные. В сроке наблюдения 1 месяц группы по степени МН достоверно не различались ( = 0,043; p = 0,979). В группе I у 6 пациентов не было МР, у 17 пациентов была МР 1 степени и у 1 пациента была МР 2 степени. В группе II у 8 больных не было МР, у 23 больных была МР 1 степени и у 1 пациента была выявлена МР 2 степени. При последующем наблюдении отмечается тенденция к увеличению степени МР в группе I по сравнению с группой II ( = 6,314; p = 0,05). В сроке 2 года после операции в группе I количество пациентов с МР 2 степени увеличилось до 6 человек, тогда как в группе II МР 2 степени имел только 1 больной (рисунок 9). Пациентов с МР 3—4 степени в обеих группах не было.

–  –  –

По тяжести МР в группе III не сравнивалась с группами I и II. Так как изначально группа III была несопоставима с группами I и II по количеству пациентов с митральной регургитацией требовавшей коррекции. В следующем разделе приведен анализ тяжести МР у пациентов перенесших ХРЛЖ и у пациентов перенесших КШ.

Интересным было узнать, как влияет длительность срока прошедшего после инфаркта миокарда до момента операции на результат оперативного лечения. Исходно время после инфаркта в группе I составило 42,4 ± 79,3 месяца, в группе II 34,0 ± 49,0 месяца, в группе III 56,8 ± 75,5 месяца. Был проведен корреляционный анализ между этим временем и показателями ремоделирования левого желудочка. Связей с показателями КДИ, КСИ, ФВ ЛЖ, ИС выявлено не было.

3.3. Результаты митральной аннулопластики в сочетании с хирургической реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием Хроническая ишемическая митральная недостаточность является частой находкой у пациентов с ишемической кардиомиопатией [18].

Доказано, что тяжелая митральная регургитация (ERO 30 мм2) ведет к прогрессированию ремоделирования левого желудочка и связана с плохим прогнозом у таких больных. В рандомизированных исследованиях доказано, что коррекция ишемической митральной регургитации в сочетании с КШ, ведет к уменьшению ФК ХСН и размеров ЛЖ по сравнению с изолированным КШ в краткосрочном периоде наблюдения [70].

Ишемическая митральная недостаточность ухудшает пятилетние клинические результаты у больных перенесших изолированные КШ, у пациентов с ФВ менее 40% и ИБС требуется обязательная ее коррекция во время проведения КШ [71, 151]. Результаты коронарного шунтирования в сочетании с коррекцией ХИМН хорошо изучены. Малоизученными являются результаты выполнения хирургической реконструкции левого желудочка в сочетании с коррекцией ХИМН. Результаты операции ХРЛЖ в сочетании с митральной аннулопластикой представляют большой интерес.

Реконструкция левого желудочка, подразумевает больший объем оперативного вмешательства, а следовательно и больший период ишемии миокарда во время операции, по сравнению с изолированным КШ и митральной аннулопластикой, что могло бы ухудшить результаты оперативного лечения клинически тяжелой категории пациентов. С другой стороны ХРЛЖ уменьшает полость левого желудочка, возвращает его нормальную анатомическую форму, что может улучшить результаты митральной аннулопластики.

Для изучения результатов митральной аннулопластики, выполненной одновременно с ХРЛЖ и КШ и митральной аннулопластики выполненной в сочетании только с КШ были сформированы две когорты пациентов.

В группу А вошли 6 пациентов после митральной аннулопластики и КШ в сочетании ХРЛЖ по Dor и 8 пациентов после ХРЛЖ по Menicanti (больные из групп I и II). В группу Б были включены 14 пациентов, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с КШ (больные из группы III). Исходно все больные имели МР 3—4 степени при величине ERO более 0,30 см2 в покое либо при нагрузочном тестировании.

Нагрузочной пробе с допмином подвергали больных, у которых выявлялась митральная недостаточность 2 степени в покое (ERO от 0,20 до 0,29 см2).

Всем пациентам была проведена рестриктивная митральная аннулопластика с использованием жестких опорных колец размеров 28 мм и 30 мм.

Исходно группы различались только по типу постинфарктного ремоделирования ( = 8,346; p = 0,037), это объясняется тем, что в группу А были включены пациенты с I и II типом постинфарктного ремоделирования левого желудочка, которым было возможно выполнить хирургическую реконструкцию. По клиническому состоянию больных группы не различались, в обеих группах большинство пациентов имели II—III ФК ХСН.

Также исходно группы не различались по показателям ФВ, КДИ, КСИ, размерам ЛП, уровню СДПЖ и по тяжести митральной недостаточности, что говорит об одинаково тяжелом клиническом состоянии больных в обеих исследуемых группах (таблица 8).

Таблица 8 — Показатели в группах до операции.

–  –  –

Из дальнейшего анализа был исключен один пациент из группы А, умерший в течение первых суток после операции от периоперационного инфаркта. Летальность в первой группе А составила 7,1%. В группе Б умерших больных за весь период наблюдения не было.

Время ишемии миокарда во время оперативного вмешательства было значительно больше в группе А 133,8 ± 31,5 минут, по сравнению с группой Б 112,0 ± 42,9 минут (t = 2,536; p = 0,016). Больший период пережатия аорты объясняется большим объемом оперативного вмешательства для реконструкции левого желудочка. Однако общее время искусственного кровообращения в обеих группах не различается (группа А 162,1 ± 40,1 минут, группа II 162,2 ± 56,0 минут), это говорит о том, что в группе Б чаще возникали явления сердечной слабости, требовавшие продления периода искусственного кровообращения (таблица 9).

Таблица 9 — Исследуемые показатели в послеоперационном периоде

–  –  –

В сроке наблюдения 1 месяц после операции у пациентов из обеих групп наблюдалось достоверное уменьшение митральной регургитации (p 0,05). В группе А у 7 больных не было МР, у 5 больных была МР 1 степени и у 1 больного была МР 2 степени. В группе II у 8 пациентов МР не было, у 5 пациентов была выявлена МР 1 степени и у 1 пациента МР 2 степени.

Размеры левого предсердия и уровень СДПЖ достоверно уменьшились в обеих группах. По выраженности МР в сроке наблюдения 1 месяц группы А и Б значимо не различались, пластика митрального клапана была выполнена одинаково эффективно в обеих группах.

Через 2 года после операции меньшая выраженность митральной регургитации наблюдалась в группе А по сравнению с группой Б ( = 7,260;

p = 0,046). В сроке наблюдения 2 года в группе А у 4 пациентов не было МР, у 7 пациентов была МР 1 степени и у 2 пациентов была МР 2 степени. В группе Б наблюдалась большая тяжесть митральной недостаточности: у 3 пациентов МР не было, у 6 пациентов была выявлена МР 1 степени и у 5 пациентов МР 2 степени (рисунок 10).

–  –  –

Рисунок 10 — Количество пациентов по степени митральной регургитации в группах А и Б в сроке наблюдения 2 года Размеры левого предсердия и уровень СДПЖ уменьшились в обеих группах, однако, статистически достоверных различий по этим показателям найдено не было. Возможно, при большем объеме выборки либо более длительном наблюдении различия были бы более значительными. Размеры левого предсердия в группе I составили 45,7 ± 5,7 мм, в группе II 47,6 ± 4,6 мм (t = –1,290; p = 0,083). СДПЖ в группе I 41,0 ± 12,1мм.рт.ст., в группе II 39,8 ± 10,2 мм.рт.ст. (t = 0,614; p = 0,559).

В среднесрочном периоде наблюдения в группе с реконструкцией левого желудочка отмечалось большее уменьшение размеров полости левого желудочка, что было вполне ожидаемо. У пациентов, которым была проведена митральная аннулопластика в сочетании с реконструкцией левого желудочка и коронарным шунтированием, наблюдалась меньшая выраженность митральной регургитации по сравнению с пациентами, которым была выполнена митральная аннулопластика в сочетании только с коронарным шунтированием. ХРЛЖ уменьшает объем полости левого желудочка и возвращает его нормальную анатомическую форму, что улучшает и делает более стойким эффект от митральной аннулопластики в среднесрочном периоде наблюдения, несмотря на больший объем операции и больший период ишемии миокарда.

3.4. Сравнение эффективности методов хирургической реконструкции левого желудочка по Dor и Menicanti Хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Dor была выполнена 24 пациентам, по методике Menicanti было прооперировано 32 пациента. При подготовке данных к анализу для уменьшения вероятности возникновения систематической ошибки был использован метод псевдорандомизации propensity score matching (PSM). При оценке PSM в качестве зависимой переменной выступал метод ХРЛЖ (Dor либо Menicanti), а в качестве независимых переменных — исходные данные: пол, возраст, наличие сахарного диабета, наличие гипертонической болезни, ФК ХСН, ФК стенокардии напряжения, тяжесть митральной недостаточности, тип постинфарктного ремоделирования, ФВ ЛЖ, КДИ, КСИ. После проведения было сформировано две когорты пациентов: первая группа — 16 PSM пациентов после ХРЛЖ по методике V. Dor (1985); вторая группа — 16 пациентов после SVR по методике L. Menicanti (2004) с использованием сайзера Mannequin Chase Medical (рисунок Восстановление 11).

запирательной функции митрального клапана было выполнено по одному пациенту из каждой группы. Средний возраст составил 52,8 ± 6,5 года в первой группе, во второй группе — 54,8 ± 7,2 года.

–  –  –

1.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

–  –  –

1.0 0.5 0.0 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

–  –  –

Рисунок 11 — Графики распределения propensity score в группах ХРЛЖ по Menicanti (treated) и по Dor (control) до и после подбора групп методом псевдорандомизации.

По исходным данным группы между собой не различались.

Для проверки статистической значимости отличий по частотам использовался критерий хи-квадрат Пирсона (таблица 10).

Таблица 10 — ФК ХСН, ФК стенокардии и степень митральной недостаточности в сроках наблюдения 1 месяц и 2 года

–  –  –

В раннем и среднесрочном периоде наблюдения между группами не было выявлено статистически значимых различий по тяжести ХСН и стенокардии, а также по тяжести митральной регургитации. В обеих группах наблюдалось снижение ФК ХСН и стенокардии напряжения, уменьшение степени митральной недостаточности, что говорит об эффективности хирургического лечения в обеих группах.

Исходные данные ЭхоКГ, а также значения изучаемых показателей в сроки наблюдения 1 месяц и 2 года представлены ниже (таблица 11).

Таблица 11 — Основные эхокардиографические показатели в исследуемых группах

–  –  –

По исходным показателям ЭхоКГ группы были сопоставимы.

В сроке наблюдения 1 месяц исследуемые показатели в группах значимо не различались. В первой группе: ФВЛЖ составила 46,50 (39,00— 53,00)%, КДИ — 76,45 (64,40—85,05) мл/м2, КСИ — 37,80 (32,25—52,00) мл/м2, СИ 2,65 (2,40—2,85) л/мин/м2, индекс сферичности левого желудочка — 0,7 (0,67—0,78). Во второй группе: ФВЛЖ составила 45,00 (40,00— 53,00)%, КДИ — 80,00 (68,00—91,80) мл/м2, КСИ — 45,00 (33,10—50,40) мл/м2, СИ 2,70 (2,40—3,00) л/мин/м2, индекс сферичности левого желудочка — 0,66 (0,64—0,71).

В сроке наблюдения 2 года между группами были обнаружены следующие статистически значимые отличия: КСИ в первой группе составил 50,60 (39,50—62,20) мл/м2, а во второй группе значительно меньше — 43,30 (35,80—48,00) мл/м2 (U = 33,500; p = 0,025). КДИ составил: 87,6 (73,5—99,5) мл/м2 в первой группе и 76,2 (68,0—87,3) мл/м2 во второй группе, различия были статистически значимыми (U = 35,500; p = 0,031).

Также группы различались по значениям СИ в первой группе — 2,50 (2,20—2,75) л/мин/м2, а во второй группе СИ был больше — 2,80 (2,60—3,00) л/мин/м2 (U = 30,000; p = 0,013). ИС в первой группе был немного больше, чем во второй группе: 0,72 (0,69—0,78) и 0,67 (0,63—0,72) соответственно.

Значение ФВЛЖ в первой группе 38,5 (35,5—49,0)% было меньше, чем во второй группе 46,0 (40,0—50,0)%, однако различия были недостоверны.

Учитывая полученные результаты можно сделать вывод, о том что, реконструкция ЛЖ по методике Menicanti обеспечивает лучшее восстановление размеров левого желудочка по сравнению с методикой Dor, что отражается в достоверно меньших значениях КДИ и КСИ, который является наиболее значимым ЭхоКГ-показателем ремоделирования ЛЖ в отношении прогноза течения ХСН [11, 160]. Также после процедуры ХРЛЖ по Menicanti наблюдается улучшение системной гемодинамики, что проявляется в увеличении показателей сердечного индекса в среднесрочном периоде.

–  –  –

4.1. Динамика тяжести хронической сердечной недостаточности после оперативного лечения До операции пациенты во всех трех группах значимо не различались по ФК ХСН. Оценка динамики тяжести ХСН проводилась через 2 года после оперативного лечения. Анализировался ФК ХСН по классификации НьюЙоркской ассоциации сердца, который выставлялся в соответствии с данными эргоспирометрии (таблица 12).

Таблица 12 — ФК ХСН по NYHA через 2 года после оперативного лечения.

–  –  –

Для сравнения использовался критерий хи-квадрат.

Исходно по ФК ХСН все три группы не различались. Через 2 года после операции наблюдалась меньшая выраженность ХСН в группе II по сравнению с группой I ( = 15,401; p 0,001) и группой III ( = 10,146; p = 0,001). Значимых отличий между группами I и III найдено не было, в этих группах пациенты по ФК ХСН распределились равномерно.

В целом в среднесрочном периоде наблюдения больные после ХРЛЖ по демонстрировали лучший функциональный статус по Menicanti сравнению с пациентами после ХРЛЖ по Dor и больными после КШ (рисунок 12).

–  –  –

4.2 Ранняя и среднесрочная послеоперационная летальность у пациентов с ишемической кардиомиопатией Госпитальная смертность в течение первых 30 суток после операции во II группе составила 3,1% (1 больной), в I и III группах умерших в раннем послеоперационном периоде не было.

Во II группе один пациент умер на третьи сутки после операции ХРЛЖ по Menicanti в сочетании с пластикой митрального клапана и КШ, причиной смерти стал острый периоперационный инфаркта миокарда.

В контрольные сроки наблюдения 1 и 2 года удалось собрать информацию о состоянии всех пациентов включенных в исследование.

В течение первого года наблюдения в группах I и II умерших не было, в группе III умер 1 пациент (2,4%) от прогрессирующей сердечной недостаточности.

В течение второго года наблюдения из группы I умер 1 человек (2,4%), смерть была вызвана фатальным нарушением ритма сердца. В группах II и III в течение второго года наблюдения умерших не было.

Общая летальность в среднесрочном периоде наблюдения составила 2,4% в группе I, 3,1% в группе II, 2,4% в группе III (таблица 13).

Таблица 13 — Структура летальности за весь период наблюдения

–  –  –

В среднесрочном периоде все летальные случаи были связаны с кардиальными причинами. Несмотря на больший объем оперативного вмешательства ХРЛЖ сопровождалась летальностью близкой к летальности после КШ.

При оценке выживаемости в среднесрочном периоде по методу KaplanMeier значимых различий между группами найдено не было (p = 0,969), что было связано с малым количеством законченных наблюдений.

Среднее время выживания составило в I группе 24,0 ± 1,2 месяца, во II 24,7 ± 1,4 месяцев, в III группе 24,3 ± 0,9 месяца.

При выполнении ХРЛЖ наблюдалась более высокая ранняя послеоперационная летальность по сравнению с изолированным коронарным шунтированием, что связано с большей длительностью и сложностью операции. В среднесрочном периоде наблюдения летальность после изолированного коронарного шунтирования стала сравнима с летальностью после ХРЛЖ.

ГЛАВА 5. Пиковое потребление кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией после хирургического лечения Функциональная классификация ХСН, основывается на субъективной оценке симптомов врачом и пациентом, что позволяет лишь приблизительно судить о функциональных возможностях больного, а объективные и широко используемые показатели насосной функции сердца в покое, в частности, ФВ ЛЖ, коррелируют с ней весьма слабо.

Выполнение нагрузочного тестирования у больных с ХСН оправдано не с целью диагностики, а для оценки функционального статуса больного и эффективности его лечения, а также для определения степени риска. Нагрузочное тестирование у больных с ХСН считается достаточно безопасным, так как риск развития серьезных осложнений невелик [24].

Кардиореспираторное тестирование считается «золотым стандартом»

для оценки функционального потенциала и прогноза у больных с ХСН [34, Наиболее воспроизводимый и точный количественный 60, 116].

показатель — это максимальное потребление кислорода при физической нагрузке, измеряемое с помощью газового анализа. Максимальное потребление кислорода при физической нагрузке (VO2max) более точно отражает толерантность к нагрузкам и степень тяжести ХСН, по сравнению с другими показателями, такими как время нагрузки или выполненный объем работы. Максимальное потребление кислорода — наивысшая величина потребления кислорода, которая не может быть превышена при дальнейшем увеличении нагрузки. Потребление кислорода на максимуме нагрузки характеризует верхнюю границу возможностей сердечно-сосудистой системы и обратно пропорционально тяжести сердечной недостаточности (таблица 14).

Таблица 14 — Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) [23]

–  –  –

0 551 22,1 1 426—550 18,1—22,0 2 301—425 14,1—18,0 3 151—300 10,1—14,0 Уровень пикового потребления кислорода более 14 мл/кг/мин считается предиктором хорошего прогноза ХСН в ближайшем периоде [60, 103]. Пациенты с пиковым потреблением кислорода менее 14 мл/кг/мин имеют плохой прогноз в плане развития терминальной стадии ХСН, такие пациенты могут рассматриваться как кандидаты на трансплантацию сердца [110]. Определение максимального потребления кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией перенесших хирургическое лечение позволит более точно выяснить тяжесть и прогноз ХСН.

Противопоказаниями для проведения эргоспирометрии считали:

острый инфаркт миокарда;

нестабильную стенокардию;

выраженную дыхательную недостаточность;

опасные нарушения ритма и проводимости (желудочковая эктопическая активность 4-5 градаций по Лауну: парные экстрасистолы, три и более экстрасистол подряд, ранние экстрасистолы типа «R/T»; фибрилляцию предсердий;

атриовентрикулярная блокада 2 — 3-й степени), синусовую тахикардию свыше 100 уд/мин.

активные воспалительные заболевания;

тромбоэмболию легочной артерии, флотирующие тромбы в полостях сердца, инфаркт легких;

расслаивающую аневризму аорты;

фибрилляцию желудочков и клиническую смерть в анамнезе;

атеросклероз артерий нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью II Б — III стадии;

тиреотоксикоз, гипотиреоз;

ожирение 3—4 степени;

выраженную анемию;

болезни суставов, нервно-мышечной системы, мешающие проведению пробы.

В исследовании использовалась система эргоспирометрии SHILLER CARDIOVIT CS-200 Ergo-Spiro c газоанализатором Ganshorn Power Cube. В качестве нагрузочного устройства использовался велоэргометр SHILLER 911BP.

Тестирование проводилось по с непрерывно ramp-протоколу возрастающей нагрузкой на 8 Вт каждую минуту с начальной ступенью 50 Вт. Во время теста проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях и измерение артериального давления. Тест прекращался и считался информативным при достижении субмаксимальной ЧСС либо плато потребления кислорода несмотря на увеличение нагрузки (рисунок 13).

До операции велоэргоспирометрия была проведена 72 пациентам.

Выполнили протокол нагрузки и достигли максимального потребления кислорода 62 пациента: 20 из I группы, 23 из II группы, 19 из III группы, этим пациентам проводился контрольный кардиореспираторный тест через 1 год и через 2 года после оперативного лечения. Из анализа были исключены пациенты умершие в раннем послеоперационном периоде и в срок до 1 года после операции.

Рисунок 13 — График Вассермана. AT — анаэробный порог. Пик кривой VO2 соответствует максимальному потреблению кислорода.

–  –  –

Показатели VO2 max имели нормальное распределение во всех группах и сроках наблюдения. Для проверки отличий средних значений в исследуемых выборках использовался t-критерий Стьюдента (таблица 15).

Таблица 15 — Средние значения пикового потребления кислорода до и после оперативного лечения

–  –  –

Исходно по VO2 max группы не различались (p 0,05). Сравнительная оценка VO2 max между группами с разными хирургическими подходами к лечению представлена ниже (таблица 16).

Таблица 16 — Различия по пиковому потреблению кислорода до и после оперативного лечения

–  –  –

Статистически значимые различия были выявлены лишь в уровне VO2 max между группами II и III в сроке 2 года после операции и составили 17,390 ± 3,003 мл/кг/мин и 14,981 ± 3,816 мл/кг/мин (рисунок 14).

–  –  –

При сравнении пикового потребления кислорода в каждой отдельно взятой группе по соседним точкам в динамике использовался z-критерий Фишера (таблица 17).

Таблица 17 — Сравнение максимального потребления кислорода после оперативного лечение по соседним точкам

–  –  –

Во всех трех группах было выявлено значимое увеличение VO2 max через 1 год после операции по сравнению с исходным уровнем, что говорит об эффективности хирургического лечения в плане уменьшения выраженности ХСН. Через 2 года после операции показатели VO 2 max значимо не отличались от показателей, полученных в срок 1 год после операции во всех трех группах.

–  –  –

Клинический пример 1 Больной В., 51 года, история болезни №393.

При поступлении предъявляет жалобы на давящие боли за грудиной при умеренной физической нагрузке (при ходьбе на расстояние более 200 метров), на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, на приступы усиленного сердцебиения, на повышение артериального давления до 220/150 мм.рт.ст..

Считает себя больным с 2005 года, когда впервые отметил появление ангинозных болей. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал нитроглицерин по потребности. В августе 2007 года был госпитализирован в районную больницу с диагнозом острого трансмурального инфаркта задней стенки левого желудочка.

Тромболитическая терапия не проводилась. Из рекомендованных препаратов постоянно принимал только ацетилсалициловую кислоту. Весной 2008 года затяжной ангинозный приступ, госпитализирован в районную больницу с диагнозом повторного бокового инфаркта. После выписки постоянно принимал бета-блокаторы, ацетилсалициловую кислоту, статины, нитроглицерин по потребности. В ноябре 2008 года отметил появление одышки при незначительной физической нагрузке был госпитализирован в кардиохирургическое отделение ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Диагноз:

Основное заболевание: ИБС Стенокардия напряжения 2 ФК Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий ПИКС (2005, 2007).

Хроническая аневризма левого желудочка. Пароксизмальная форма фибрилляций предсердий ХСН II A стадии. ФК 2 (NYHA).

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4.

Сопутствующее заболевание: Хронический гастрит, ремиссия.

Дооперационное обследование:

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 246 мл; КСО ЛЖ 175 мл; КДИ ЛЖ 124,7 мл/м2; КСИ ЛЖ 88,7 мл/м2; ФВ ЛЖ 29%, СИ 2,6 л/мин/м2, ИС 0,70. Выраженная дилатация ЛЖ, небольшая дилатация ЛП, правые отделы не расширены.

Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Общая сократимость ЛЖ снижена (ФВ 29%). Мешотчатая фиброзно-мышечная аневризма верхушки объемом 80 мл, с истончением стенки до 5 мм (II тип постинфарктного ремоделирования). Тромбоза нет. Гипокинез задне-базального сегмента, нормокинез остальных сегментов. Диастолическая дисфункция (замедление расслабления миокарда). Кольцо митрального клапана не расширено.

Створки тонкие, подтянуты хордами, глубина коаптации створок 8 мм.

Митральная регургитация 1 степени, ERO 12 мм2, V 15 мм2, поток регургитации центральный. Остальные клапаны без изменений, функционируют нормально (рисунок 10).

Эргоспирометрия: VO2 max 13,8 мл/кг/мин.

КВГ: Форма ЛЖ деформирована в области верхушки. Тип кровоснабжения: левый. Ствол левой коронарной артерии без особенностей, передняя нисходящая артерия стенозирована более 50% в проксимальной трети и средней трети. Диагональная артерия без особенностей. Огибающая артерия стеноз 70—75% в проксимальной трети, эксцентричный стеноз первой ветви тупого края 90%, вторая ветвь тупого края стенозирована на Правая коронарная артерия окклюзирована в проксимальной 35—40%.

трети с ретроградным заполнением дистального русла (рисунок 15).

Рисунок 15 — коронаровентрикулография больного Б.

Выполнена операция: эндартерэктомия из задней межжелудочковой артерии, шунт-пластика задней межжелудочковой ветви, аутоартериальное шунтрирование ветви тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, ХРЛЖ по Dor в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол».

Пациент был выписан с улучшением.

После выписки постоянно принимал фелодип, конкор, кардиомагнил, аторвастатин.

Повторная госпитализация через 2 года:

Больной чувствует себя удовлетворительно. Жалобы на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке. Боли стенокардитического характера не беспокоят. Отеков нет.

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 155,0 мл; КСО ЛЖ 93,4 мл; КДИ ЛЖ 79,8 мл/м2; КСИ ЛЖ 46,5 мл/м2; ФВ ЛЖ 42%, СИ 2,5 л/мин/м2, ИС 0,78. Небольшая дилатация ЛП. Остальные камеры не расширены. Небольшое концентрическое ремоделирование ЛЖ. Общая сократимость желудочков в норме. Акинез верхушки (пластика аневризмы заплатой). Нормокинез остальных сегментов.

Митральной регургитации нет. Аортальный и трикуспидальный клапаны в норме. Жидкости в перикарде и плевральных полостях нет (рисунок 16).

Рисунок 16 — Эхокардиографическая картина больного Б. до оперативного лечения (слева) и через 2 года после оперативного лечения (справа) Эргоспирометрия: VO2 max 15,2 мл/кг/мин.

Клинический пример 2 Больной Г., 53 лет, история болезни №2945.

Поступил с жалобами на чувство жжения за грудиной при ходьбе на 300—400 метров, подъеме на 3—4 этажа, на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Считает себя больным с 2007 года когда на фоне полного благополучия появилась жжение за грудиной, резкая слабость. Был госпитализирован в стационар по скорой помощи. Поставлен диагноз острого переднего инфаркта. Проводилось консервативное лечение. Был выписан с улучшением. После выписки постоянно принимал кардиомагнил, коронал, статины. Чувствовал себя удовлетворительно. Боли в области сердца не беспокоили. Однако в 2010 году вновь стали беспокоить ангинозные боли.

Был госпитализирован в стационар с затяжным ангинозным приступом.

Проводилось консервативное лечение. После выписки продолжали беспокоить ангинозные боли несмотря на постоянный прием рекомендованных препаратов, а также пациент отметил появление одышки при физической нагрузке. Госпитализирован в сентябре 2010 года в кардиохирургическое отделение ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. ПИКС (2007, 2010).

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Хроническая аневризма левого желудочка. ХСН II А стадии, ФК II (NYHA).

Сопутствующие: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический бронхит, ремиссия. Пневмосклероз, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 2 степени.

Дооперационное обследование:

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 297 мл; КСО ЛЖ 195 мл; КДИ ЛЖ 134,8 мл/м2; КСИ ЛЖ 88,5 мл/м2; ФВ ЛЖ 34%, СИ 3,4 л/мин/м2, ИС 0,62. Выраженная дилатация ЛЖ и ЛП. Правые отделы не увеличены. Умеренная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Общая сократимость левого желудочка умеренно снижена (ФВ 34 %), сократимость правого желудочка в норме.

Мешотчатая фиброзная аневризма верхушки (II тип), объемом 60 мл, с захватом МЖП. Признаков тромбоза нет. Истончение стенки до 4 мм.

Нормокинез задне-боковых сегментов базальной и средней локализации.

СЭК в ЛЖ. Диастолическая дисфункция (повышение жесткости стенок левого желудочка). Умеренно расширено кольцо МК, незначительно увеличена глубина коаптации створок. Митральная регургитация 1 степени, ERO 10 мм2, V 12 мм2. Остальные клапаны без изменений, функционируют нормально. СДПЖ не измерено. Периметр аневризмы 24 см, общий периметр ЛЖ 37 см (рисунок 12).

Эргоспирометрия: VO2 max 14,2 мл/кг/мин.

КВГ: Аневризма ЛЖ. Акинез в проекции передне-бокового и верхушечного сегментов. Атеросклероз коронарных артерий. ПНА п/3 100%, ОА с/3 60-70%, ПКА 20-30%. Тип кровоснабжения: левый. Ствол левой коронарной артерии без особенностей, передняя нисходящая артерия окклюзирована. Огибающая артерия стенозирована в средней трети до 60— 70%. Правая коронарная артерия стенозирована на 20—30% (рисунок 17).

Рисунок 17 — коронаровентрикулография больного Г.

Выполнена операция: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии, аортокоронарное аутовенозное шунтирование огибающей артерии, тромбэктомия из левого желудочка, ХРЛЖ по Мениканти в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол».

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Больной выписан с улучшением. Рекомендован прием бета-блокаторов, кардиомагнила, статинов.

Повторная госпитализации через 2 года:

Пациент чувствует себя удовлетворительно, принимает все рекомендованные препараты. Ангинозные боли не беспокоят. Одышка возникает только при интенсивной физической нагрузке. Отеков нет.

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 156 мл; КСО ЛЖ 85 мл; КДИ ЛЖ 71,8 мл/м2; КСИ ЛЖ 39,1 мл/м2; ФВ ЛЖ 46%, СИ 2,5 л/мин/м2, ИС 0,65. По сравнению с предыдущим исследованием уменьшение полости ЛЖ до 156 мл, уменьшение полости ЛП; повышение ФВ до 46 %. Митральной регургитации нет. Акинез верхушки (пластика аневризмы). Улучшение кинеза передних сегментов базальной и средней локализации. Жидкости в перикарде и плевральных полостях нет (рисунок 18).

Рисунок 18 — Эхокардиографическая картина больного Г. до оперативного лечения (слева) и через 2 года после оперативного лечения (справа) Эргоспирометрия: VO2 max 16,1 мл/кг/мин.

Клинический пример 3 Больной С., 51 года, история болезни №4459.

Пациент поступил с жалобами на сжимающие боли за грудиной иррадиирующие в левую руку при незначительной физической нагрузке (ходьбе на расстояние до 100 метров, подъем на 1 лестничный пролет), одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке.

Страдает ИБС в течение 12 лет. Перенес инфаркт в 2000. В 2006 году перенес повторный инфаркт, после чего появилась одышка при физической нагрузке.

Наблюдался у кардиолога по месту жительства, постоянно принимал бетаблокаторы, ИАПФ, дезагреганты. С 2008 года отмечает ухудшение состояния в виде усиления одышки. В 2009 году госпитализирован в кардиохирургическое отделение ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН.

Диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения 3 ФК. ПИКС (2000, 2006). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. ХСН II A стадии, ФК III (NYHA).

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4.

Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит курильщика.

Остеохондроз шейного и грудного отдела позвоночника.

Дооперационное обследование:

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 192 мл; КСО ЛЖ 140 мл; КДИ ЛЖ 114,4 мл/м2; КСИ ЛЖ 83,4 мл/м2; ФВ ЛЖ 27%, СИ 2,4 л/мин/м2, ИС 0,58. Дилатация левых отделов сердца. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Выраженное снижение общей сократимости левого желудочка (ФВ 27 %), сократимость правого желудочка в норме. Акинез-дискинез задне-боковых сегментов ЛЖ с выраженным фиброзом стенки, диффузный гипокинез остальных сегментов.

Митральная регургитация 1 ст. ERO 16 мм2. Небольшой фиброз створок аортального клапана, стеноза нет, аортальная регургитация 1 ст. Остальные клапаны в норме (рисунок 14).

Эргоспирометрия: VO2 max 13,8 мл/кг/мин.

КВГ: Акинез задней стенки ЛЖ. Тип кровоснабжения: правый. Ствол левой коронарной артерии без особенностей, передняя нисходящая артерия стенозирована на 60-70% в средней трети. Диагональная артерия слабо развита. Огибающая артерия стенозирована в устье на 60%, ветвь тупого края окклюзирована. Правая коронарная артерия стенозирована на 50—60% в проксимальной и средней трети (рисунок 19).

Рисунок 19 — коронаровентрикулография больного С.

Выполнена операция: аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии и ветви тупого края, маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии в условиях искусственного кровообращения и антеградной холодовой кардиоплегии раствором «Кустодиол».

Выписан с улучшением. После выписки постоянно принимал статины, дезагреганты, бета-блокаторы, ИАПФ.

Повторная госпитализация через 2 года:

Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, на сжимающие боли в области сердца при интенсивной физической нагрузке.

ЭхоКГ: КДО ЛЖ 210 мл; КСО ЛЖ 154 мл; КДИ ЛЖ 124,1 мл/м2; КСИ ЛЖ 88,2 мл/м2; ФВ ЛЖ 36%, СИ 2,8 л/мин/м2, ИС 0,62. Дилатация левых отделов. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Сократимость левого желудочка снижена (ФВ 36 %), сократимость правого желудочка в норме. Акинез задне-боковых сегментов, диффузный гипокинез остальных сегментов. Митральная регургитация 2 ст. ERO 26 мм2. Аортальная регургитация 1 ст (рисунок 20).

Рисунок 20 — Эхокардиографическая картина больного С. до оперативного лечения (слева) и через 2 года после оперативного лечения (справа).

Эргоспирометрия: VO2 max 14,2 мл/кг/мин.

Таким образом у больного Г. после комбинированного хирургического лечения наблюдалась более отчетливая положительная динамика, а именно сохранение компетентности митрального клапана, увеличение сократимости ЛЖ и уменьшение его объемов по сравнению с больным В. Также эффективность операции по подтвердилась улучшением Menicanti функционального статуса пациента, что отражается в регрессии симптомов ХСН и в увеличении уровня максимального потребления кислорода. У больного С. Наблюдалась нарастание симптомов ХСН и прогрессия митральной регургитации.

ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов

–  –  –

Лечение больных с ИКМП является актуальной проблемой современной медицины. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении ИКМП долгое время считалась трансплантация сердца, однако, сложности, препятствующие широкому применению такого подхода, стали причиной поиска новых хирургических методов лечения ХСН ишемического генеза.

Новая альтернативная трансплантации сердца концепция, включает в себя комплексный подход «triple V»: ventricle, valve and vessels [48].

Необходимость хирургического вмешательства на каждом из компонентов, определяется показаниями. Комплексный хирургический подход направлен на предотвращение дальнейшего ремоделирования, уменьшение выраженности проявлений сердечной недостаточности и улучшение выживаемости пациентов. Эффект от операции проявляется в виде уменьшения объемов сердца, и как следствие, уменьшения напряжения стенок ЛЖ, что ведет к улучшению трофики сердечной мышцы и улучшает сократимость миокарда. Такой хирургический подход к лечению ИКМП по эффективности сопоставим с трансплантацией сердца, но превосходит ее по качеству жизни и является более доступным [65].

У 12–18 % больных, перенесших комплексное хирургическое лечение, наблюдается возврат сердечной недостаточности [90]. Многоцентровое исследование STICH trial не выявило различий в результатах ХРЛЖ и КШ в сроке наблюдения 48 месяцев [88]. Все это говорит о том, что необходим более тщательный отбор пациентов на операцию и поиск оптимального метода ХРЛЖ, так как многообразие подходов к комплексному хирургическому лечению не позволяет точно оценить эффект оперативного вмешательства. На сегодняшний день не известно, есть-ли различия в клинической эффективности ХРЛЖ по относительно новой методике предложенной Menicanti, в сравнении с более распространенной и известной методикой ХРЛЖ по Dor. Терапевтический эффект ХРЛЖ в первую очередь проявляется уменьшением объемов сердца. Для оценки анатомии, размеров и функции ЛЖ в клинической практике целесообразно использование эхокардиографии, так как она является наиболее доступным и обладающим высокой диагностической ценностью неинвазивным методом. Согласно данным научных исследований наиболее чувствительным и специфичным при оценке ремоделирования ЛЖ является конечно-систолический объем ЛЖ и рассчитанный на его основе индекс конечно-систолического объема [160, 161]. Принимая во внимание прямо пропорциональную связь между значениями КСИ и неблагоприятным течением ХСН, при оценке эффективности конкретного метода ХРЛЖ в большей степени нужно ориентироваться именно на КСИ [22].

Хроническая ишемическая митральная регургитация (ХИМН) развивается у 25—38% больных, перенесших острый инфаркт миокарда [30, 92]. ХИМН у больных ИБС с тяжелой дисфункцией левого желудочка является неблагоприятным прогностическим фактором. Большинство исследований показало, что тяжелая ишемическая МР обычно не уменьшается после реваскуляризации без восстановления функции митрального клапана. Сохранение остаточной МР связано с повышенным риском летальности в пятилетнем периоде наблюдения [39, 78]. Согласно отечественным и зарубежным рекомендациям тяжелая митральная регургитация (ERO 30 мм2) требует обязательной коррекции во время операции [13, 151]. Результаты митральной аннулопластики в сочетании с ХРЛЖ у больных с ИКМП до сих пор мало изучены. Требуется выяснить, как влияет ХРЛЖ на запирательную функцию МК после митральной аннулопластики. Также необходимо изучение связи между ХРЛЖ и тяжестью МР в послеоперационном периоде, так как ХИМН является функциональной митральной регургитацией, а следовательно нормализация геометрии и размера ЛЖ возможно приведет к уменьшению митральной регургитации.

Насущной задачей в клинической практике является оценка тяжести состояния пациентов и эффективности того или иного метода лечения.

Динамика тяжести ХСН позволяет определить насколько успешно лечение.

Для оценки эффективности хирургического лечения ИКМП важным является определение функционального состояния пациентов, которое позволяет судить об изменении тяжести течения сердечной недостаточности в послеоперационном периоде. Определение ФК ХСН предопределяет возможный прогноз заболевания. Однако функциональная классификация ХСН, основывается на субъективной оценке симптомов врачом и пациентом, что позволяет лишь приблизительно судить о функциональных возможностях больного, а объективные и широко используемые показатели насосной функции сердца в покое, в частности, ФВ ЛЖ, коррелируют с ней весьма слабо.

Кардиореспираторное тестирование считается «золотым стандартом»

для оценки функционального потенциала и прогноза у больных с ХСН [34, 60, 116]. Пиковое потребление кислорода на максимуме нагрузки (VO2max) наиболее точно отражает толерантность к нагрузкам и функциональное состояние больного. Учитывая безопасность и отсутствие риска возникновения серьезных осложнений при проведении эргоспирометрии у пациентов с ХСН целесообразно использовать именно этот метод для оценки возможностей сердечно-сосудистой системы.

Лечение можно считать эффективным если уровень пикового потребления кислорода будет выше 14 мл/кг/мин, так как такое значение показателя считается предиктором хорошего прогноза ХСН [60, 103].

Измерение максимального потребления кислорода у пациентов с ишемической кардиомиопатией перенесших хирургическое лечение позволит более точно выяснить тяжесть и прогноз ХСН, а также эффективность того или иного метода хирургического лечения с точки зрения улучшения функционального статуса пациентов.

Учитывая изложенное выше целью данного исследования явилась оценка эффективности различных методов хирургической коррекции хронической сердечной недостаточности по влиянию на ремоделирование левого желудочка и функциональный статус у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Ниже представлено обсуждение результатов, полученных в ходе исследования.

6.2. Обсуждение результатов исследования

В исследование было включено 80 больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью. Больные находились на обследовании и лечении в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН с 2008 по 2012 гг.

Критериями включения больных в исследование были: ФВ ЛЖ менее либо равная 40 %; наличие в анамнезе инфаркта миокарда; КСИ ЛЖ более 60 мл/м2; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий; наличие коронарного русла подходящего для коронарного шунтирования.

Критериями исключения пациентов из исследования являлись органические пороки сердца ревматической и инфекционной этиологии;

наличие абсолютных противопоказаний к оперативному лечению, наличие правожелудочковой недостаточности.

В первую группу (I) вошли 24 пациентов, которым была проведена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Dor [67, 68], во вторую группу (II) вошли 32 пациента, которым была проведена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике Menicanti [112, 113, 114], в третью группу (III) были включены 24 пациента, которым было проведено только коронарное шунтирование.

Больные были сопоставимы по исходным данным. Пациенты, включенные в данное исследование имели средний возраст в I группе 53,4 года, во II группе 56,1 лет, в III группе 57,3 года. Во всех трех группах преобладали больные мужского пола: 88%, 88% и соответственно.

92% Большинство больных имели стенокардию напряжения III функционального класса: в первой группе 70,8%, во второй группе 56,3%, в третьей группе 83,3%. Более чем у 80% больных во всех группах была диагностирована ХСН II и III функционального классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца.

Диагностические мероприятия в кардиохирургическом отделении включали стандартные лабораторные и инструментальные исследования для больных ИБС, которым планируется проведение оперативного лечения. Всем пациентам регистрировалась электрокардиограмма, проводились рентгенография органов грудной клетки в трех проекциях с бариевой взвесью, биохимические и общие анализы крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование сердца и периферических артерий (сонных, бедренных, подвздошных).

У всех пациентов отмечалась выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, ФВ составила: в I группе — 34,8%, во II группе — 34,6%, в III группе — 34,5%. Во всех трех группах наблюдалась выраженная дилатация полости левого желудочка. Среднее значение КДИ в I группе составило 111,7 ± 14,3 мл/м2, во II группе — 117,8 ± 18,0 мл/м2, в III группе — 110,2 ± 15,6 мл/м2. Наблюдалось значительное увеличение КСИ в первой группе до 73,0 ± 12,6 мл/м2, во второй группе до 77,3 ± 16,1мл/м2, в третьей группе до 72,4 ± 13,3 мл/м2. Стоит отметить что у всех пациентов КСИ был больше 60 мл/м2, что является неблагоприятным показателем в плане развития прогрессивного ремоделирования и ХСН [161].

Тяжесть митральной недостаточности оценивалась количественным методом при помощи изучения площади проксимальной зоны регургитации (PISA) с расчетом эффективной площади отверстия регургитации (ERO).

Градацию митральной регургитации (МР) проводили в соответствии с площадью ERO: 0 — при отсутствии МР, 1 — менее 0,20 см2, 2 — от 0,20 до 0,29 см2, 3 — от 0,30 до 0,39 см2, 4 — 0,40 см2 и более [151, 165]. Первую степень МР считали незначительной, вторую степень — умеренной, третью и четвертую степень — тяжелой. Тяжелая недостаточность митрального клапана являлась показанием для восстановления запирательной функции МК во время операции. Наличие МН второй степени считали показанием для проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином. Больным, у которых во время проведения нагрузочной пробы, наблюдалось увеличение митральной недостаточности до 3—4 степени, также проводилась хирургическая коррекция митральной регургитации. В первой группе умеренная МР наблюдалась у 8 (33,3%), выраженная и тяжелая МР у 6 (25,0%) больных, во второй группе умеренная МР наблюдалась у 9 (28,1%), тяжелая и выраженная МР у 8 (25,0%) пациентов. В третьей группе оказалось значительно больше пациентов с выраженной и тяжелой МР (14 человек, 58,3%) по сравнению с первой и второй группами.

Для определения степени поражения коронарного русла больным проводилась коронаровентрикулография.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«УДК 669.245:536.421.4 Комплексное модифицирование керамики на основе оксида алюминия для повышения качества литых изделий медицинского назначения В. В. Лашнева, И. И. Максюта*, Ю. Г. Ква...»

«Тимончева М.С., Бодрова Л.Ф. Клинико-гематологический статус перепелов, получавших кормосмесь с разным уровнем обменной энергии // Электронный научно-методический журнал Омского ГАУ. 2015. -№2(2) июльсентябрь. URL http://e-journal.omgau.ru/index.php/2015-god/2/19-statya-20...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩАЯ ФАРМАКОПЕЙНАЯ СТАТЬЯ Почки ОФС.1.5.1.0009.15 Gemmae Вводится впервые Почками в фармацевтической практике называют лекарственное растительное сырье, представляющее собой цельные, собранные в соответствующий период вегетации и высушенные боковые (пазушные) и верхушечные (те...»

«ПОЛОВОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА 14.01.08 – Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Екатеринбург – 2014 Работа выполнена в Федеральном...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ И.о. министра здравоохранения Л.А. Постоялко 4 июля 2002 г. Регистрационный No 124-1001 ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА (диагностика, коррекция) (инструкция по применению) Учреждение-разработчик: Гродненс...»

«Белялов Фарид Исмагильевич Психосоматические и средовые факторы при нестабильной стенокардии 14.00.05 внутренние болезни Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук профессор В.И.Симаненков Иркутск ОГЛАВЛ...»

«Оказание первой медицинской помощи. Основы ухода за больными Тема № 8. Правила и порядок оказания первой помощи себе и пострадавшим при несчастных случаях, травмах, отравлениях и ЧС. Основы ухода за больными. I....»

«Для элективного курса 2012-2013 гг. Профессор кафедры судебной медицины Сергей Владимирович Шигеев Вещества, попавшие в организм извне даже в малых количествах, оказывающие химическое или физико-химическое действие не...»

«Клинические рекомендации, меняющие практику Проф. Демин Александр Аристархович, Новосибирский государственный медуниверситет МЗ РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии, член Правлений Российских об-в терапевтов, кардиологов, МАКМА...»

«mini-doctor.com Инструкция Зопиклон-ЗН таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 мг №30 (10х3) ВНИМАНИЕ! Вся информация взята из открытых источников и предоставляется исключительно в ознакомительных целях. Зопиклон-ЗН таблетки, покрытые оболочкой, по 7,5 мг №30 (10х3) Действующее вещество: Зопиклон Лекарственная форма:...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ЮЖНО – КАЗАХСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Арыстанова А.Ж. КЛИНИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ ОСНОВНЫХ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебно...»

«1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "МОСКОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ВЕТЕРИНАРНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОТЕХНОЛОГИИ имени К. И. СКРЯБИНА" Кровикова Анна Николаевна Связь возраста первого осеменения с воспроизводительными качествами коров чё...»

«ВИНОГРАДОВА Любовь Валерьевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ В ПРОГРАММАХ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ С АНТАГОНИСТАМИ ГОНАДОТРОПИНРИЛИЗИНГ ГОРМОНА 14.01.01 Акушерство и гинекология Диссертация на соискание ученой степени канди...»

«Научный центр психического здоровья РАМН Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева Научно–исследовательский институт психического здоровья СО РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Иркутский государственный медицинский университет Иркутская государствен...»

«ДЕВЯТОВА Екатерина Александровна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ НЕОНАТАЛЬНОГО И МЛАДЕНЧЕСКОГО ПЕРИОДОВ ЖИЗНИ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ РОСТА ПЛОДА 14.01.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА Работа выполнена на кафедре акуше...»

«RU 2 435 353 C1 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК A01C 7/00 (2006.01) A01B 49/06 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (21)(22) Заявка: 2010129256/13, 14.07.2010 (72) Автор(ы): Курдюмов Владимир Иванович...»

«ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России Совет молодых ученых и студентов МОЛОДЁЖЬ И МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА Материалы III межвузовской научно практической конференции молодых учёных 26 ноября 2015 года Тверь Редакционно издательский центр Тверскогог...»

«ФАРМАКОЛОГІЯ ФАРМАКОЛОГІЯ ПРОФЕССОР НИКОЛАЙ СЕМЕНОВИЧ ХАРЧЕНКО. 100 ЛЕТ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ В декабре 2006 года исполнилось 100 лет со дня рождения известного ученого фармаколога, доктора медицинских наук, заслуженного деятеля науки УССР, профессора Николая Се меновича Харченко, в течение 40 лет возглав...»

«ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ЧЕЛОВЕКА ЖуматаеваЖ.Е Тюменский государственный медицинский университет Тюмень,Россия CONGENITAL MALFORMATIONS OF THE INTERNAL ORGANS. Zhumataeva.Zh.E Tyumen State Medical Universi...»

«ВНИМАНИЕ! ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ! НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА! Договор санаторно-курортного обслуживания по путевке Настоящий договор (далее Договор) считается заключенным между Сторонами: медицинской организацией Сельскохозяйственным пот...»

«Учебная литература для студентов медицинских вузов МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКОМУ И Ф...»

«Л.Д. Шалыгин Безалкогольные напитки в медицине и быту Издание Российской академии естественных наук РЕЦЕНЗЕНТЫ Бойцов Сергей Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России, Главный специалист по профилактической меди...»

«СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ © ШЕВЧЕНКО Е.А. ВОЗМОЖНОСТИ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В РАННЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДЕФЕКТА МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ У ПЛОДА С ПОЛИПЛОИДИЕЙ Е.А. Шевченко НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, директор, чл. – корр. РАМН В.Т. Манчук, МУЗ "Родильный дом №5", г. Красноярск, гл. вра...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.