WWW.DOC.KNIGI-X.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные документы
 

Pages:   || 2 |

«ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ НА КИСЛОВОДСКОМ КУРОРТЕ ДИССЕРТАЦИЯ на соискание учёной сте ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

На правах рукописи

КУЛАКОВСКАЯ ТАТЬЯНА ВАСИЛЬЕВНА

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

НА КИСЛОВОДСКОМ КУРОРТЕ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

по специальности:

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Ефименко Москва, 2016

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ 4 Глава 1. Современные представления о хроническом бескаменном 11 холецистите: этиопатогенез, принципы диагностики и лечения с применением природных и преформированных лечебных факторов (обзор литературы)

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и клинико- 11 диагностических критериях и методах медикаментозного лечения хронического бескаменного холецистита



1.2. Природные и преформированные лечебные факторы в комплексном 25 лечении больных хроническим бескаменным холециститом Глава 2. Материал и методы исследования 37

2.1. Дизайн исследования 38

2.2. Методы исследования 40

2.3. Методы лечения 49

2.4. Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения 53 больных хроническим бескаменным холециститом

2.5. Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения 53 больных хроническим бескаменным холециститом

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования 54 Глава 3. Общая характеристика больных хроническим бескаменным холециститом в исходном состоянии 55 Глава 4. Анализ однократного влияния питьевых минеральных вод Ессентукского, Кисловодского курортов и водопроводной воды на показатели секреции холецистокинина и состояние моторноэвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом 67 Глава 5. Непосредственные результаты санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом (сравнительный

–  –  –

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АОЗ – антиоксидантная защита ВМ – восстановительная медицина ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ДЖП - дисфункция желчного пузыря ДЖВП - дисфункциональные расстройства желчевыводящих путей ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖВП - желчевыводящие пути ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЖК – желчные кислоты ЖП - желчный пузырь КЖ – качество жизни ЛК – лечебный комплекс ЛФК - лечебная физическая культура МВ – минеральные воды МДА – малоновый диальдегид MHO - международное нормализованное отношение МС – метаболический синдром МЭФ – моторно-эвакуаторная функция ОО - остаточный объем желчного пузыря ОХС – общий холестерин ПДФ - пузырно-двигательная функция ПО - первичный объем СФЖП – сократительная функция желчного пузыря ТГ – триглицериды УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХБХ – хронический бескаменный холецистит ХЖВ – хвойно-жемчужные ванны ХК - холецистокинин ХС — холестерин ЩФ - щелочная фосфатаза d - поперечный размер желчного пузыря GH - общее здоровье h - продольный размер желчного пузыря m - стандартная ошибка MOS - Medical Qutcomes Study MN - психическое здоровье PF – ролевое физическое функционирование RE - ролевое эмоциональное функционирование SF - социальное функционирование VT – жизнеспособность

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Среди наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы одно из центральных мест принадлежит хроническим воспалительным процессам в желчном пузыре. При этом наиболее частой патологией является хронический бескаменный холецистит. Количество больных ХБХ нарастает, особенно в старших возрастных группах, и доходит до 35% [152]. За последние 25-30 лет достигнуты значительные успехи в изучении этиопатогенетических особенностей этого заболевания, разработаны схемы лечения. При этом в последние годы значительно повысился интерес к использованию естественных и преформированных физических факторов в лечении и медицинской реабилитации больных ХБХ [11, 37, 44, 58, 62, 139, 200]. Это связано, прежде всего, с большим количеством побочных эффектов медикаментозных препаратов, а также непродолжительностью их действия [60, 106, 140]. Неудовлетворенность результатами фармакотерапии обусловливает необходимость поиска альтернативных решений.

Хорошо известно, что курортные факторы оказывают системное воздействие на функциональное состояние различных органов, в том числе, пищеварительной системы, отличаясь минимумом побочных реакций и длительностью периода последействия [18, 111, 126]. Согласно данным большинства исследований в сфере курортологии непосредственная эффективность комплексного курортного лечения составляет от 60 до 90%, что в полной мере относится к терапии больных хроническим бескаменным холециститом.

Общепризнанным фактом является целесообразность санаторнокурортного лечения при патологии билиарной системы с применением питьевых минеральных вод (ПМВ), действие которых направлено на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и желчевыводящих путях, улучшение функционального состояния печени, в том числе процессов желчеобразования и желчевыделения, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [42, 111, 140]. Внутренний прием минеральной воды оказывает выраженное влияние на деятельность гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной системы, способствует значительному улучшению физико-химических свойств желчи за счет уменьшения её вязкости, повышения количества защитных коллоидов и желчных кислот, снижения концентрации холестерина [44, 59, 110, 124, 131, 143]. Кроме того, ПМВ обладая целым рядом метаболических эффектов, оказывают также активное антитоксическое, спазмолитическое и болеутоляющее действие [110, 140].

Многочисленные работы ученых Пятигорского государственного научно-исследовательского института курортологии показали высокую эффективность использования питьевых минеральных вод Ессентукского, Железноводского и Пятигорского курортов при билиарной патологии [1, 12, 14, 21, 45, 61, 105, 131]. На Кисловодском курорте с этой целью издавна применяется сульфатный нарзан, минеральная вода (МВ) которого - гидрокарбонатносульфатная кальциево-магниевая с богатым содержанием микроэлементов (общая минерализация - 5,2 г/л), оказывает благоприятное действие на состояние желчевыводящих путей (ЖВП). Хотя минеральные воды этого типа широко используются при патологии билиарной системы на других курортах страны [75, 140], научных работ по определению клинической эффективности кисловодского сульфатного нарзана на сегодняшний день нет и целесообразность его назначения при хроническом бескаменном холецистите нуждается в объективизации. Кроме того, не определена эффективность применения данной ПМВ в комплексе с другими бальнеологическими и преформированными физическими факторами.

В частности, можно полагать, что воздействие системной магнитотерапии от аппарата «Магнитотурботрон» позволит дополнить и усилить биологический потенциал питьевой минеральной воды как за счет синергического позитивного влияния на различные органы и системы организма [16, 43, 54, 78, 121, 135, 181, 208], так и за счет специфических эффектов электромагнитного излучения.

Цель исследования: разработка нового научно обоснованного метода комплексного санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита на Кисловодском курорте с использованием сульфатного нарзана, хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения, показатели липидного обмена, печеночного метаболизма, перекисного гомеостаза, коагуляционного гемостаза, уровня холецистокинина, моторно-эвакуаторной функции и кровоснабжения желчного пузыря, а также качества жизни у больных хроническим бескаменным холециститом.

2. По данным однократных исследований изучить в сравнительном аспекте влияние питьевых минеральных вод «Сульфатный нарзан» и «Ессентуки-4» на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и секрецию холецистокинина у больных хроническим бескаменным холециститом.

3. В сравнительном аспекте изучить курсовые эффекты питьевых минеральных вод «Сульфатный нарзан» и «Ессентуки-4» на фоне хвойножемчужных ванн по данным метаболического статуса, уровня холецистокинина, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом.

4. Изучить влияние комплексного применения питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии на основные показатели метаболического статуса, коагуляционного гемостаза, ультрасонографии и допплерографии желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом по сравнению с комплексным применением питьевой минеральной воды и хвойно-жемчужных ванн.

5. По данным отдаленных результатов исследования проанализировать устойчивость лечебного эффекта разработанной новой методики санаторнокурортного лечения хронического бескаменного холецистита и ее влияние на качество жизни данной категории больных.

Научная новизна Впервые установлено, что доминирующий механизм действия ПМВ «Сульфатный нарзан» реализуется за счет её выраженного влияния на секрецию нейропептида холецистокинина и моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря. Доказано её преимущество в отношении этих показателей по сравнению с минеральной водой «Ессентуки-4» по данным однократных и курсовых исследований.

Впервые научно обоснована и доказана целесообразность и высокая клиническая эффективность применения минеральной воды Кисловодского курорта «Сульфатный нарзан» в комплексной курортной терапии больных хроническим бескаменным холециститом, что выражалось в существенном улучшении показателей липидного обмена, печеночного метаболизма, перекисного гомеостаза, состояния моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Доказано, что включение системной МТ в комплексную курортную терапию хронического бескаменного холецистита потенцирует биологические эффекты минеральной воды «Сульфатный нарзан», способствует улучшению показателей коагуляционного гемостаза, кровоснабжения желчного пузыря.

Показано что комплексное применение питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной МТ существенно превышает эффективность лечебной методики с использованием только питьевой минеральной воды и хвойно-жемчужных ванн.

Практическая значимость На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику курортных учреждений новая технология санаторнокурортного лечения ХБХ с комплексным применением ПМВ «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн (ХЖВ) и системной магнитотерапии, что значительно повышает эффективность восстановительного лечения данной категории больных и расширяет медицинские показания для Кисловодского курорта. Предложенные методы лечения могут широко использоваться в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных организаций.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение питьевой гидрокарбонатно-сульфатной кальциевомагниевой минеральной воды «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта при хроническом бескаменном холецистите обеспечивает выраженный холекинетический эффект, превышающий эффективность применения минеральной воды «Ессентуки-4» по показателям уровня холецистокинина в сыворотке крови и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Санаторно-курортное лечение с использованием питьевой минеральной воды Кисловодского курорта «Сульфатный нарзан» и хвойножемчужных ванн способствует достоверному улучшению показателей липидного обмена, печеночного метаболизма, перекисного гомеостаза, состояния моторно-эвакуаторной функции ЖП, а также качества жизни у больных хроническим бескаменным холециститом.

Комплексное применение питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии при хроническом бескаменном холецистите способствует коррекции метаболических и сосудистых нарушений органов гепато-билиарной системы, существенному улучшению коагуляционного гемостаза, кровоснабжения желчного пузыря, что подтверждается данными непосредственных и отдаленных результатов исследования: общая эффективность курортного лечения при этом повышается на 18-20%.

Апробация работы и внедрение результатов исследования Основные положения диссертации доложены: на научно-практической конференции «Курортная медицина, как этап реабилитационновосстановительного лечения», посвященной 50-летию ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г.

Кисловодск, 2013); VIII научно-практической конференции Юга России «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (г. Пятигорск, 2014); научно-практической конференции «Курортная медицина: современные технологии оздоровления, лечения и медицинской реабилитации», посвященной 85-летию ФГБУЗ «Детский санаторий имени Н.К. Крупской» ФМБА России (г. Железноводск); VI Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями»

(г. Сочи, 2014); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (г. Сочи, 2014); Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Ивановская область, п. Решма, 2014, 2015), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» (г. Лермонтов, 2015); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 95летию основания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, «Современное состояние санаторно-курортного дела и перспективы его развития» (г. Пятигорск, 2015), I конгрессе «Здравоохранение России. Технологии опережающего развития» (Томск, 2015).

Разработанные современные медицинские технологии санаторнокурортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом внедрены в практику санаторно-курортных учреждений Кавказских Минеральных Вод (ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России, ФГБУЗ «Санаторий «Кавказ» МЗ РФ (г. Кисловодск), ООО Санаторий «Плаза» (г. Кисловодск), а также используются в учебно-педагогическом процессе ФГБУ ПГНИИК ФМБА России (г. Пятигорск) на кафедре курортологии и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам проведенных исследований подготовлено 15 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, подготовлено 1 методическое пособие «Новые подходы к бальнео-физиотерапии больных хроническим бескаменным холециститом на Кисловодском курорте» (2015).

Личный вклад автора Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе ФГБУЗ Санаторий «Смена» ФМБА России (г. Кисловодск) в течение 2010годов. Автором определены цель и задачи настоящего исследования, проведен отбор больных, принято участие в проведении инструментальных и лабораторных исследований, организации проведения процедур бальнео- и физиотерапии. Самостоятельно выполнен анализ и формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных однократных, непосредственных и отдаленных результатов исследования.

По материалам проведенных исследований автором подготовлено 14 научных публикаций, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 методическое пособие.

Объем и структура работы Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста.

Рукопись состоит из введения, шести глав (обзор литературы, материалы и методы работы, исходные данные, однократные, непосредственные и отдаленные результаты исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 215 источников:

160 отечественных и 65 зарубежных.

Работа иллюстрирована 20 таблицами и 7 рисунками.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКОМ

БЕСКАМЕННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИРОДНЫХ И

ПРЕФОРМИРОВАННЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления об этиопатогенезе и клиникодиагностических критериях и методах медикаментозного лечения хронического бескаменного холецистита.

Хронический бескаменный холецистит - широко распространённое заболевание, составляющее около 1/3 в структуре болезней органов пищеварения и характеризующееся неуклонной тенденцией к росту [23, 114, 167].

Большинством авторов эта патология рассматривается как начальная стадия желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи и желчь приобретает литогенные свойства. В этой связи, раннее выявление и лечение хронического некалькулезного холецистита является профилактикой литогенеза [5, 84, 130, 133, 170].

За последнее десятилетие как в России, так и за рубежом, несмотря на определенные успехи терапии заболеваний органов пищеварения, связанные с появлением на фармакологическом рынке новых эффективных лекарственных средств, все же отмечается отчетливая тенденция к росту патологии желчевыводящей системы [53, 89, 211]. С каждым годом увеличивается количество операций на желчевыводящих путях, что, соответственно, повышает риск послеоперационных осложнений [4, 28, 98, 147, 186, 196], которые нередко приводят к временной и стойкой нетрудоспособности [86, 153], создавая собой серьезную медико-социальную проблему.

Этиопатогенез хронического бескаменного холецистита. Изучение этиопатогенеза хронического бескаменного холецистита остается актуальным направлением в современной гастроэнтерологии. Несмотря на многочисленные исследования этой проблемы, этиология и патогенез ХБХ не могут считаться достаточно изученными. Более того, в клинических условиях бывает довольно трудно отделить этиологию ХБХ от его патогенеза, настолько тесно они взаимосвязаны [9, 65, 95, 133, 152, 171, 177]. Способствующими факторами развития ХБХ являются дисфункция желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, возникающая в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, систематических нарушений режима и несбалансированность питания, вегетативной дистониивисцеровисцеральных рефлексов, исходящих из патологических очагов, локализованных в различных органах пищеварения (желудок, кишечник, поджелудочная железа) [107, 115, 145, 166, 192, 201]. Сокращение гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта возникает при стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов на поверхности мышечной клетки, что сопровождается взаимодействием систем Са2+, Na+ и К+ каналов мембран клетки [107, 115, 136, 146, 187, 203]. Эти процессы определяют сокращение и расслабление гладкомышечных клеток и, следовательно, изменение тонуса мускулатуры.

Длительные эмоциональные напряжения приводят к ослаблению регулирующего влияния центральной нервной системы на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерного аппарата. Нарушения моторной функции желчного пузыря (дискинезии), особенно в сочетании с дисхолией, способствуют развитию асептического воспаления в слизистой оболочке [83]. Кроме того, стаз желчи в ЖП, нарушение её циркуляции, изменение её физико-химических свойств (дисхолия, дискриния) оказывают длительное раздражающее действие на слизистую оболочку пузыря, её интрамуральный нервный аппарат, другие местные тканевые структуры. Результатом этих процессов является развитие нейрогенной дистрофии в стенке ЖП, нарушения микроциркуляции, серозный отек за счет вовлеченности в патологический процесс аллергического и аутоиммунного компонентов [151, 152].

Одно из ведущих мест в возникновении ХБХ занимает инфекционный фактор - при бактериологическом исследовании желчи чаще обнаруживают кишечную палочку, стафилококки, энтерококки, клебсиеллы, клостридии, тифозную и дизентерийные бактерии, протей [113, 169]. Инфекция попадает в желчный пузырь гематогенным путем по печеночной артерии и воротной вене, а также лимфогенным путем или восходящим путем из кишечника. Согласно данным И.Д. Лоранской (2006) [86], только у 30%-40% больных выявляется микрофлора в желчевыводящих путях, при этом решающее значение в возникновении воспаления имеет сенсибилизация организма и снижение иммунологической реактивности макроорганизма. В то же время доказано непосредственное негативное влияние различных инфекций на нервномышечный аппарат желчного пузыря и желчевыводящих путей. Под влиянием микробных ферментов хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и способствует кристаллизации холестерина. На основании изучения результатов проведенных клинических исследований К.К. Кобиловым (2004) [69] установлена особая роль неклостридиальных анаэробных микроорганизмов. Исследования показали, что при некоторых функциональных нарушениях толстого кишечника и недостаточности баугиниевой заслонки отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки с последующим распространением её в верхние отделы ЖКТ и ЖВП - феномен транслокации бактерий. Доказано, что метаболизм этих микробов приводит к нарушениям концентрации и соотношения основных ингредиентов желчи.

Однако, сам факт присутствия микроорганизмов в желчи ещё не может стать причиной воспаления желчного пузыря [71, 159, 172, 209]. Условием для роста и развития микроорганизмов являются длительные застойные явления в желчном пузыре, дистрофические изменения эпителия ЖП, депрессия местных иммунных механизмов и др., которые нередко приводят к нарушениям липидного обмена [7, 162, 204]. Согласно данным А.А. Ильченко (2004-2011) [49, 51, 52] множественное мелкоочаговое отложение эфиров холестерина в макрофагах слизистой оболочки желчного пузыря приводит к образованию тонких желтых полос и полиповидных утолщений ворсин на внутренней поверхности желчного пузыря. Такое состояние называется холестерозом ЖП и встречается у 40% больных с билиарной патологией, а в 63% случаев сочетается с билиарным сладжем и в трети случаев приводит к формированию холестериновых камней [29, 173, 213]. При прогрессировании холестероза поражается подслизистый и мышечный слой стенки ЖП, что способствует развитию ХБХ.

Данные Е.Ю. Ереминой (2010-2014) [38-40] показывают, что холестероз ЖП часто сочетается с атеросклерозом, метаболическим синдромом и артериальной гипертензией. Это свидетельствует об общих патогенетических механизмах, лежащих в основе этих патологических процессов. А.В. Юренко (2010) [159] показано, что для пациентов с хроническим холециститом также характерна высокая частота развития метаболического синдрома: при хроническом некалькулезном холецистите метаболический синдром диагностируется в 43,4% случаев, при желчнокаменной болезни - в 76,9%. Развитию нарушений липидного обмена в пузырной желчи способствует несостоятельность липидной функции печени, липидного обмена, избыточное употребление животной пищи и недостаточное – растительной, богатой пищевыми волокнами (клетчатка, лигнин, пектины и др.). Нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи, обильная еда на ночь, особенно жирной пищи, ведет к спазму сфинктера Одди, Люткенса, стазу желчи. Избыток мучного, сладкого, рыбы, яиц, недостаток клетчатки, то есть употребление в пищу продуктов с преобладанием кислых валентностей, вызывает ацидоз желчи, который нарушает стабильность ее коллоидной системы. Недостаточное употребление пищевых волокон приводит к нарушению липидного обмена, замедлению удаления избытка эндогенно продуцируемого холестерина из энтерогепатической циркуляции.

В последние десятилетия немалое значение в патогенезе билиарной патологии придается микроциркуляторным и гемостазиологическим нарушениям. Так, проведенное А.В. Коньковым (2004) [73] комплексное исследование системы гемостаза и гемореологии у больных хроническим холециститом позволило выявить особенности изменений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза при различных клинических вариантах и периодах течения хронического холецистита. Определено значение нарушений реологии крови в развитии хронического бескаменного и хронического калькулезного холецистита. Впервые установлена связь показателей коагуляционного гемостаза и нарушений реологии крови с активностью воспалительных изменений в желчном пузыре при билиарной патологии.

Работами И.В. Евсеевой (1993) [35] доказано, что в этиопатогенезе ХБХ значительную роль играют генетические аспекты: при отягощенной по заболеваниям гепато-билиарной системы наследственности хронический холецистит регистрируется в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц и отличается в 3,5 раза большим числом больных холециститом родственников. Впервые ею установлена связь характерных сдвигов в функционировании иммунной и эндокринной систем с генетическими маркёрами. Показано, что повышенная выработка фермента, который обусловливает интенсивность синтеза холестерина в гепатоцитах и недостаточную активность фермента 7-aгидроксилазы, вызывает превращение холестерина в желчные кислоты.

Среди других причин развития ХБХ авторы отмечают дисгормональные расстройства, особенно функции гастроэнтеро-панкреатической системы. Так, данные Z.H. Zhang et al. (2014) [214] и Л.М. Немцова (2003-2004) [102-104] свидетельствуют о наличии выраженной взаимосвязи между секрецией холецистокинина (ХК) и состоянием моторно-эвакуаторной функции ЖП и ЖВП у пациентов с билиарной патологией. Гормон холецистокинин образуется I-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей, представляет собой группу cходных пептидов, осуществляющих до некоторой степени специфическую гормональную регуляцию в пищеварительном тракте, связанную со стимулированием опорожнения желчного пузыря и секреции ферментов поджелудочной железы, и функции нейротрансмиттеров в центральной нервной системе (ЦНС) [101].

ХК вызывает сильное сокращение ЖП и расслабление сфинктеров Люткенса и Одди за счет активации фермента фосфодиэстеразы и снижения уровня циклического аденозинмонофосфата. К изученным механизмам дисфункции ЖП относят резистентность ЖП и сфинктера Одди (СО) к холецистокинину за счет абсолютного уменьшения количества не только ХК-рецепторов [64, 184, 207], но и чувствительности к ХК нейромышечного аппарата ЖП и СО, а также из-за эндогенной холецистокининовой недостаточности ввиду сниженного образования гормона или сенсибилизации с накоплением аутоантител к ХК [66, 82, 101, 103, 179, 185]. Показатели ХК служат и диагностическим критерием. Так E.B. Lindholm с соавт. (2013) [186] показали, что и при гиперкинетическом ЖП у пациентов с воспроизведением типичной билиарной боли во время ХK-стимулированной холесцинтиграфии, холецистэктомия является высокоэффективным методом лечения.

Менее выраженным, чем у ХК, холекинетическим действием обладают гастрин, секретин, глюкагон, мотилин, бомбезин, гистамин, эстрогены, в то же время, нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, соматостатин, ангиотензин тормозят сокращение ЖП [20]. Клинические наблюдения Т.Е. Федоровой и Л.И. Новожиловой (1994) [138], установившие связь между симптомами ХБХ с менструальным циклом, беременностью, приемом оральных контрацептивов, а также выявленная ими абсолютная или относительная гиперэстрогения, свидетельствуют об участии изменений гормонального статуса женщин в возникновении билиарной патологии.

Важную роль в развитии ХБХ отводят состоянию перекисного гомеостаза. Патогенетическая роль процессов свободнорадикального окисления липидов (ПОЛ) в возникновении и развитии патологии билиарной системы в настоящее время общепризнана [155, 164]. Известно, что на разных этапах патологического процесса происходят фазные изменения свободнорадикального окисления и антиокислительной активности [122, 127, 155, 157]. Н.М.

Козловой (2009) [70] выявлена высокая чувствительность показателей системы регуляции процессов ПОЛ у больных хроническим калькулезным холециститом. В условиях застоя желчи субстратами для окисления служат свободные жирные кислоты и фосфолипиды желчи, образующиеся при этом свободные радикалы «атакуют» различные компоненты желчи, что способствует накоплению токсических продуктов (альдегиды, кетоны и др.), которые инициируют и поддерживают воспалительный процесс. При этом усугубляются нарушения коллоидного состава желчи, что способствует литогенезу.

А.Ю. Александрова (2005) [2], В.И. Ряскин (2004) [117] выявили у пациентов с ХБХ психоэмоциональные нарушения, проявляющиеся в повышенной тревожности, ипохондрии, депрессии и нейротизме. Полученные результаты согласуются с трехчленной формулой патогенеза психосоматических заболеваний, согласно которой психоэмоциональные факторы способствуют развитию вегетативных нарушений, которые, в свою очередь, приводят к возникновению патологии внутренних органов.

Таким образом, воспалительный процесс в ЖП (ХБХ) связан с воздействием различных повреждающих факторов и множеством звеньев патогенеза, среди которых наибольшее значение имеют дискинезии ЖВП, дисхолия, накопление продуктов ПОЛ, аллергические и иммунные реакции, дисгормональные и дисрегуляторные нарушения.

Клинические проявления хронического бескаменного холецистита. Нарушения синхронности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежат в основе дисфункциональных расстройств билиарного тракта и являются причиной формирования клинической симптоматики ХБХ [28, 56, 115, 149, 175].

Клиническая картина ХБХ обусловлена, в основном, тремя факторами:

воспалением в желчном пузыре, наличием сопутствующих дискинезий и нарушением поступления нормальной желчи в двенадцатиперстную кишку. Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями. При этом ведущим симптомом является боль [10, 47, 57, 132, 195]. При ХБХ больные жалуются на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту. Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобом, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита. Приведенная клиническая симптоматика характерна для типичного течения ХБХ, однако у 1/3 больных она может существенно различаться и напоминать симптомы других заболеваний органов пищеварения [132, 151].

При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда. При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.

О развитии хронического холецистита следует предполагать, когда у больных появляются признаки инфекции: гипертермия, интоксикация, в крови признаки инфекционной агрессии – сдвиг формулы влево; в желчи высевается микрофлора. При обострении наблюдается повышение содержания в крови белков воспаления: СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, a-1- и a-2глобулины. Остальные клинические проявления обусловлены преимущественно имеющимися дискинезиями или желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Классификация хронического бескаменного холецистита.

По течению:

• латентный (субклинический);

• часто рецидивирующий (более 2-х приступов в году);

• редко рецидивирующий (не более 1 приступа в год и реже).

По тяжести течения хронический холецистит может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме, с осложнениями и без.

В зависимости от функционального состояния различают следующие формы дискинезии желчных путей:

• по гипермоторному типу;

• по гипомоторному типу;

• по смешанному типу;

• отключенный желчный пузырь.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

К81 – Холецистит К81.1 — Хронический холецистит К81.8 — Другие формы холецистита К81.9 — Холецистит неуточненный.

Диагностика хронического бескаменного холецистита. Диагноз заболевания основывается на жалобах пациентов, данных их осмотра; результатах таких методов обследования, как общий анализ крови, рентгенологические исследования и УЗИ желчного пузыря [22, 107, 114, 176, 189]. Необходимо выяснить факторы, которые могут способствовать развитию заболевания, а именно: застой желчи, нарушения двигательной (моторной) функции желчного пузыря; паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз, амебиаз, аскаридоз); эндокринные расстройства (ожирение, нарушения менструальной функции).

Важно также уточнить характер боли, установить ее локализацию. В большинстве случаев у пациентов можно обнаружить обложенный язык, с отпечатками зубов по краям, что свидетельствует о застойных явлениях в желчном пузыре. Кроме того, существует целый ряд признаков (симптомы Мерфи, Мюсси, Шоффара), которые позволяют врачу при осмотре больного с большой долей вероятности диагностировать хронический некалькулезный холецистит.

Лабораторные методы диагностики. Общий анализ крови - в некоторых случаях (при обострении) может повышаться количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов, вне обострений эти изменения не обнаруживаются. Биохимический анализ крови - могут повышаться показатели печеночной функции (аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гаммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), холецистокинин (ХК), билирубин) [6, 55, 67, 81, 92, 118, 125, 128, 206]. Определение активности процессов перекисного гомеостаза – наблюдается повышение активности процессов ПОЛ по данным малонового диальдегида (МДА) и снижение антиоксидантной защиты по показателям каталазы [31].

Медицинское наблюдение за состоянием здоровья больных ХБХ свидетельствует о нарушениях коагуляционного гемостаза, приводящих к раннему развитию сосудистых нарушений в желчном пузыре [21, 73]. Состояние системы гемостаза и гемореологии влияет на течение воспалительных процессов, а также обеспечивает саногенетические реакции в тканях [21, 34, 73, 121, 133]. Впервые у больных хроническим холециститом комплексное исследование системы гемостаза и гемореологии было проведено А.В. Коньковым (2004) [73], Л.А. Бучко и А.С. Кайсиновой (2009) [73]. Ими были выявлены особенности изменений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза при клинических вариантах и в различные периоды течения хронического холецистита, установлена связь показателей коагуляционного гемостаза и нарушений реологии крови с активностью воспалительных изменений в желчном пузыре у больных хроническим холециститом.

Инструментальные методы диагностики. Наиболее распространенным скрининговым информативным методом выявления патологии желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ) [46, 96, 97, 119, 144, 163, 165]. Ультразвуковая диагностика позволяет с высокой точностью оценить изменение объема ЖП, тип дискинезии. При ХБХ размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, так нормальными и даже уменьшенными, характерным является утолщение стенок ЖП (более 3 мм). В большинстве случаев сократительная функция желчного пузыря снижена.

С развитием допплеровских методик исследования и быстрым распространением в стране аппаратуры с высокочувствительными допплеровскими приставками стала возможной оценка сосудистой сети желчного пузыря в режиме реального времени и оценка общего периферического сопротивления сосудистого русла [21, 96]. Согласно данным В.В. Митькова и М.Д. Мусаевой (1995) [96] использование критериев допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и хронических воспалительных процессов повышает чувствительность серошкальной визуализации на 14%.

В современной медицине для оценки динамики и эффективности лечебных мероприятий широко используется понятие качества жизни (КЖ) [20]. КЖ в медицине - это субъективный критерий физического, психологического и социального благополучия человека. Известно, что КЖ больных ХБХ ниже КЖ больных язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки [60, 83, 97, 148, 202]. Наиболее валидизированным психологическим опросником изучения КЖ является MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey, согласно которому общее состояние здоровья оценивается в виде двух профилей: физического и психологического.

Вопрос о выборе тактики лечения при ХБХ до настоящего времени окончательно не решен, процент неудовлетворительных отдаленных результатов остается высоким и колеблется от 5 до 20% [88, 95, 123, 150, 190]. Это обуславливает необходимость дальнейших разработок по совершенствованию способов терапевтической коррекции. Лечебные мероприятия направлены на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и желчевыводящих путях, улучшение функционального состояния печени, в том числе процессов желчеобразования и желчевыделения, физико-химических свойств желчи, нормализацию моторной функции желчного пузыря.

Важное значение имеет диетотерапия: больным ХБХ рекомендуют обычно общий вариант стандартной диеты. Необходим частый (до 5-6 раз в день) дробный (малыми порциями) прием пищи в одни и те же часы, чтобы выработать условный рефлекс на время еды. Кроме того, частый прием пищи «тренирует» ЖП, заставляя его каждый раз сокращаться при поступлении пищевого химуса в двенадцатиперстную кишку, обеспечивая эвакуацию желчи и предупреждая тем самым застой желчи в пузыре [30, 75, 149].

Медикаментозное лечение.

При выборе фармакологических средств для лечения больных ХБХ исходят из следующих целей:

• воздействие на этиологические факторы (назначение антибактериальных, антипаразитарных средств и др.);

• воздействие на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХБХ (снижение активности воспалительного процесса в ЖП; улучшение дренажной функции билиарной системы; коррекция иммунных нарушений);

• предупреждение камнеобразования в ЖП, снижение литогенных свойств пузырной желчи;

• воздействие на основные клинические симптомы и синдромы ХБХ (болевой, диспепсический, психовегетативный, солярный, холецистокардиальный, правосторонний ирритативный, предменструального напряжения и др.);

• лечение осложнений ХБХ и сопутствующих заболеваний.

Основой медикаментозного лечения хронических холециститов является противовоспалительная терапия, при этом антибиотики назначаются только в случае выраженного обострения (постоянный болевой синдром, наличие изменений в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины) [86, 89, 148, 212]. Выбор антибактериального препарата зависит от индивидуальной переносимости и от чувствительности к антибиотику микрофлоры желчи. Наиболее эффективными являются антимикробные препараты группы фторхинолонов, макролиды и полусинтетические тетрациклины.

Основными фармакологическими препаратами при ХБХ являются холеретические и холецистокинетические средства [24, 25, 85, 154, 162]. К холеретикам относятся препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот, по составу их подразделяют на 3 группы: истинные, растительные и синтетические [26, 93]. При выраженном воспалительном процессе в ЖП и желчных протоках холеретики применяют с большой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление болей. Истинные холеретики содержат желчные кислоты, к ним относят аллохол, лиобил, холензим, урсофальк и др. Синтетические желчегонные средства – оксафенамид, циквалон и др. [85]. Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют побочных эффектов и противопоказаний, к ним относят хофитол, гепабене, холосас, лив-52 и др. [20, 85].

Холецистокинетики – препараты, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, показаны при гипокинезии желчного пузыря в сочетании с желчегонными средствами. К ним относят сульфат магния, карловарскую соль, сорбит, ксилит, холагогум, олиметин, препараты, содержащие масляные растворы — тыквеол, облепиховое, подсолнечное или оливковое масло и др. [8, 65, 87, 167, 215].

У больных ХБХ с выраженным абдоминальным болевым синдромом (при гипертонусе сфинктера Одди) целесообразно применение миотропных спазмолитиков, к ним относят антихолинергические средства (атропин, платифиллина гидротартрат, бускопан, метацин), препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др. [68, 86, 182]. Основным механизмом действия этих препаратов является блокирование мускариновых рецепторов клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что приводит к расслаблению мышечной клетки [87, 94, 142]. Используемые для купирования абдоминальных болей спазмолитики оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем, также имеют определенные ограничения по применению их в клинике [50, 51, 85, 89, 129, 136, 174].

Проведенные исследования С.В. Насоновой с соавт. (2001) [100], Э.П.

Яковенко с соавт. (2001) [160], А. Abate et al. (2001) [161], R.M. Hoffman et al.

(2001) [180] и H.W. Krawzak et al. (1995) [183] показали, что при ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение гимекромона (одестон), который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, одновременно усиливая холерез и обеспечивая гармоничное опорожнение внутри- и внепеченочных желчных путей.

Для восстановления полостного пищеварения у больных ХБХ используют ферментные препараты [71, 80, 118] – фестал, мезим форте, панцитрат, креон и др., в среднетерапевтических дозах на протяжении 2-3 нед.

После купирования болей и стихания воспалительных явлений, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом, 30% раствором сернокислой магнезии или минеральной водой.

С учетом наличия психоэмоциональных нарушений в комплексное лечение больных с ХБХ, особенно при сочетанной патологии, должны входить средства, направленные на нормализацию психологического статуса пациента. В настоящее время обсуждается возможность назначения при болях подобного генеза антидепрессантов, антагонистов 5-НТ3-рецепторов, агонистов k-опиоидных рецепторов, аналогов соматостатина [86, 87].

После стихания обострения ХБХ широко применяется фитотерапия.

Основными направлениями фитотерапии хронического холецистита являются: улучшение отхождения желчи, устранение спазма желчного пузыря и желчевыводящих путей (холеспазмолитики), борьба с микробами и простейшими, вызывающими воспаление желчного пузыря, разрушение существующих и предотвращение образования новых камней, защита печени. К травам, обладающим гепатопротективным действием, относится расторопша пятнистая (Sylibum marianum), чье действующее вещество силимарин входит в состав препаратов «Легалон» и «Карсил», цикорий обыкновенный (Cichorium intibus), являющийся основным компонентом известного индийского препарата «LIV-52», одуванчик лекарственный (Taraxacum offici-nale), чей фосфолипидный профиль пытается повторить препарат «Эссенциале»

[72].

1.2. Природные и преформированные лечебные факторы в комплексном лечении больных хроническим бескаменным холециститом.

В комплексном лечении ХБХ немедикаментозные методы, такие как санаторно-курортное лечение с внутренним и наружным применением минеральных вод, аппаратная физиотерапия, играют значительную роль. Они патогенетически обоснованы, не вызывают или обладают минимумом побочных явлений, обеспечивают широкий спектр воздействия и длительность медицинского эффекта [124, 135].

Несмотря на большой исторический опыт применения природных и преформированных лечебных факторов у больных ХБХ, вопросы санаторнокурортного лечения ХБХ до настоящего времени остаются в значительной мере дискутабельными и требуют дальнейшего изучения и совершенствования [106, 111, 120, 139, 140]. Один из наиболее важных аспектов комплексного курортного лечения - проведение бальнеотерапии с использованием минеральной воды внутрь и наружно. По составу минеральные воды сложнее многих фармакологических средств, поэтому их действие на организм менее специфичное, более сложное, затрагивает большее количество функциональных систем и элементов [3, 17, 33, 79, 110, 148]. Физические, химические и биологические свойства минеральной воды оказывают сложное рефлекторное действие на организм человека, которое реализуется нейрогуморальным путем с активным участием коры и подкорковых образований головного мозга.

Лечебные минеральные воды – это не только сложные многокомпонентные анионо-катионовые растворы, это активированные воды с новыми дополнительными свойствами после испытания различных физических воздействий: таяния льда, землетрясения, воздействия магнитного поля земли, прохождений через горные породы с кавитационным влиянием при уменьшении степени давления и сжатия в природных условиях [1, 14, 18, 33, 45, 79, 105, 110]. Все это усиливает биоэлектрическое влияние подземных минеральных вод, определяет их воздействие на организм. Тот важнейший факт, что МВ Северного Кавказа обладают различной минерализацией (от 3,5 до 17 г/л), создает редкую возможность варьирования питьевого лечения в зависимости от фазы заболевания, выраженности патологического процесса и сопутствующей патологии.

В отечественной бальнеологии изучение гормономодулирующего действия перорального приема минеральных вод на гастроэнтеропанкреатическую нейро-эндокринную систему начато с 1976 г. в Пятигорском государственном НИИ курортологии [110, 124, 131, 139, 143]. В эксперименте и клинике доказана способность минеральных вод различного состава и минерализации стимулировать выработку интестинальных и панкреатических гормонов.

Причем исследования Б.Г. Кузнецова (1978-1988) и других авторов [79] позволяют расценивать роль гастрина как водителя ритма, запускающего все последовательные регуляторные процессы желудочно-кишечного тракта, а глюкагона, как гормона, усиливающего уровень метаболических процессов.

Кроме того, вместе с другими гормонами они выполняют адаптационные функции.

Однократный прием минеральной воды вызывает целый каскад гормональных реакций, обусловленных определенной последовательностью и взаимосвязью. Началом цепной, многозвеньевой реакции является энтероинсулярная ось: энтеральные сигналы к островковым клеткам опережают сигналы из внутренней среды организма [42, 45, 79, 110].

Минеральные воды действуют на органы пищеварения и организм непосредственно (контактно, прямо, быстро), мобилизуя гомеостатические системы от молекулярного до более высокого уровня биологической интеграции, влияя на ликвидацию «помех» воды и воздействуя на патологический процесс [79, 110]. МВ действуют и «опосредованно» через гастроэнтеропанкреатическую эндокринную систему, стимулируя сигналы адекватной активации регулирующих их деятельность механизмов через все химические связи (эндокринный, паракринный, нейрокринный и нейроэндокринный каналы). «Опосредованный» путь воздействия МВ подтвержден методом математического моделирования. Следовательно, механизм действия питьевых минеральных вод связан не с накоплением ионов, а с их влиянием на эндокриноноциты кишечной гормональной системы, в которой формируются срочные и долговременные адаптационные реакции, опосредующие резервы функционирования как самих регуляторных блоков, так и всего организма в целом.

М.И. Гринзайд, Ю.М. Гринзайд (1994) [79] высказали предположение об информационном механизме действия минеральных вод. Небольшие по силе, но богатые по содержанию информации (многокомпонентности) минеральные воды вторгаются в информационную сеть организма (нервные, гормональные, иммунологические и другие цепи) и изменяют уровни ее функционирования. МВ действует на узловые блоки информации общеорганизменных регуляторных процессов через лигатно-рецепторные, мембранорецепторные связи и выработку паракринных медиаторов. Информация поступает в генетический отдел клеток, где сохраняются сведения об имевших место воздействиях. Подобный подход позволил авторам согласно феномену гормезиса объяснить, что слабое воздействие (подобно МВ) проходит преимущественно на информационном уровне.

Однократный приём минеральной воды с ее сложной структурой и составом согласно концепции стресса Г. Селье (1972) вызывает кратковременные (или срочные по Ф.З. Меерсон, 1988) реакции под действием стрессорных гормонов физиологического типа пищеварительной системы (кортикотропина, глюкагона, кортизола, гастрина и инсулина) [79]. Также увеличивается количество секрета высокого уровня гормональных систем (адренокортикотропный гормон (АКТГ), альдостерон, трийодтиронин, тироксин и лейцин – энкефалин при снижении уровня метионин-энкефалина). Курсовой прием МВ за счет общего тренирующего влияния вызывает длительную перестройку гипофизарно-надпочечниковой и других систем, а также минерального обмена, что приводит к повышению и совершенствованию регуляторных способностей организма.

Таким образом, механизм действия минеральных вод и пути реализации биологического и терапевтического эффектов сложны и многообразны. Они обусловлены как физико-химическими свойствами воды, так и разносторонностью, иерархичностью ответных реакций организма [79, 131, 143]. Действующим началом можно признать многокомпонентность ее солевого раствора, который моделирует информационные сигналы нутриентов, а также вызывает универсальные ответные реакции, предъявляемые к деятельности пищеварительных органов. Экспериментальными исследованиями установлено, что после курса поения животных минеральной водой Ессентуки 17 базальный уровень гастрина повышается на 44%, инсулина - на 31%, глюкагона - на 91%, гастринингибирующего полипептида - на 28%, вазоактивного интестинального полипептида - на 39%, а также основного гормона, опосредующего стрессорные реакции – АКТГ - на 32%, и антистрессового эндогенного опиоида – лейэнкефалина - на 15%.

Курортологами Пятигорского государственного научноисследовательского института курортологии Федерального медикобиологического агентства были установлены три направления реализации биологического и терапевтического действия питьевых минеральных вод [79].

Первый – формирование адаптивных реакций, которые обуславливают увеличение функциональных резервов пищеварительной системы, стимуляцию восстановительных и защитных процессов, эффект последействия питьевого лечения. Второй – нормализация нарушенных функций пищеварительных органов. Третий - прямое воздействие на патологические механизмы и субстрат заболевания (В.Я. Шварц, 1989). Названные пути реализуются за счет конкретных механизмов, физико-химических и биологических эффектов в различных органах и системах, на разных уровнях саморегулирующейся системы, каким является организм человека. Среди них: полостной эффект (кратковременное 10-15 мин. ощелачивание, ускорение моторики, эвакуации, вымывание слизи, изменение активности пищеварительных элементов); воздействие на органы – мишени, прежде всего на секреторные клетки слизистой оболочки; влияние на нервные и гормональные регуляторные системы с особым акцентом на ГЭП – эндокринную.

Питьевое лечение минеральными водами является одним из ведущих факторов в комплексном санаторно-курортном лечении при заболеваниях билиарной системы [1, 13, 14, 41, 44, 63, 110]. Высокая эффективность питьевых минеральных вод Ессентукского курорта при билиарной патологии, и в частности хроническом бескаменном холецистите, хорошо известна [1, 13, 14, 41, 44, 63, 110]. Внутренний прием МВ стимулирует холерез и холесекрецию. Теплые минеральные воды нормализуют тонус желчных путей, обладают спазмолитическим и болеутоляющим действием. При этом улучшаются физико-химические свойства желчи: уменьшается вязкость, повышается количество защитных коллоидов, желчных кислот, снижается концентрация холестерина [3, 17, 33, 79, 110, 148]. В работах Л.А. Ботвиневой (2010-2014) [16-19], Н.В. Ефименко с соавт. (2008-2012) [42-44], Н.Д. Полушиной (2006) [110], В.К. Фролковым (2008) [143] выявлено их активирующее влияние на секрецию гормонов гастроэнтеропанкреатической системы и гормонов, контролирующих метаболические реакции. Исследования Н.В. Ефименко с соавт. (2008-2013) [41-44] свидетельствуют о том, что комплексная курортная терапия с включением питьевой минеральной воды «Ессентуки-4» при заболеваниях органов пищеварения приводит к достоверному регрессу клинической симптоматики, уменьшению литогенных свойств желчи, снижению интенсивности перекисного окисления липидов в желчи и крови, улучшению двигательной функции желчевыводящих путей.

Одной из задач нашего исследования является обоснование целесообразности санаторно-курортного лечения больных ХБХ на Кисловодском курорте. Город Кисловодск входит в состав эколого-курортного региона Кавказские Минеральные Воды, является бальнеологическим и климатическим курортом, крупнейшим по количеству здравниц на Кавказских Минеральных Водах (КМВ) и вторым в России после Сочи. Более трети всех здравниц региона приходится на Кисловодск. Город расположен в северных предгорьях Большого Кавказа на высоте 750-1200 метров над уровнем моря. Своим возникновением и названием город обязан источнику кислой минеральной воды «Нарзан».

Все кисловодские нарзаны родственны между собой и содержат почти одни и те же химические элементы, хотя и в различных пропорциях. Минеральная вода знаменитого источника «Нарзан», является гидрокарбонатносульфатной кальциево-магниевой, общей минерализацией 1,8 г/л и содержанием углекислоты до 1,0 г/л, при температуре 120C.

МВ «Сульфатный нарзан» имеет минерализацию 5,2-6,7 г/л, преимущественно из-за более высокой концентрации сульфатов магния и натрия.

Данная вода отличается повышенным содержанием углекислоты (до 2 г/л), наличием активного железа (до 15 мг/л), а также микроэлементами (бор, цинк, марганец и стронций). Немалое лечебное значение имеет присутствие небольших количеств мышьяка. Все эти качества делают сульфатные нарзаны особенно ценными водами для питьевого лечения.

Исследования В.И. Шумской с соавт. (1983) [156] при изучении влияния внутреннего приема питьевых МВ Кисловодского курорта в общем комплексе санаторно-курортного лечения различных видов гиперлипопротеидемий выявили достоверное снижение уровней общего холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП в сыворотке крови, а Е.А. СмирновКаменский (1976) [124] показал, что сочетание сульфатных и магниевых ионов в МВ обуславливает активацию секреции желчи. При этом ионы кальция придают, по мнению авторов, минеральной воде противовоспалительные свойства, что способствует уменьшению спастических явлений в желчных протоках и кишечнике и купированию болевого синдрома, а сочетание сульфата с магнием усиливает выброс желчи из пузыря, одновременно расслабляя сфинктер Одди.

Работами А.Н. Елизарова с соавт. (2011) [36] доказано, что санаторнокурортное лечение в Кисловодске больных артериальной гипертензией, сочетанной с нарушениями метаболизма, с внутренним приемом фитоминерального коктейля на основе МВ «Сульфатный нарзан» способствует оптимизации гормонального обеспечения углеводного и липидного обмена.

При гиперкинетической дискинезии ЖВП рекомендуются ПМВ малой (до 5 г/л) и средней минерализации (до 8 г/л) с преобладанием ионов – гидрокарбоната, хлора, натрия, магния. Минеральные воды принимают в теплом (18-350С) или горячем виде (35-500С), из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, 3 раза в день, за 30-40 минут до еды, продолжительность курса лечения 3-4 недели. При гипотонической дискинезии показаны воды средней и высокой минерализации (10-20 г/л) с преобладанием ионов сульфата, натрия, магния;

теплые, по указанной схеме.

Для улучшения оттока желчи (при гипотоническом состоянии желчного пузыря) могут быть назначены тюбажи с минеральной водой, на курс лечения назначаются 3-4 процедуры с интервалами 4-5 дней. Больным калькулезным холециститом указанные процедуры противопоказаны.

Помимо внутреннего применения практикуется использование минеральных вод наружно. Применение бальнеотерапии больных хроническим холециститом оказывает общее позитивное влияние на организм, улучшает процессы нейроэндокринной регуляции, способствуя коррекции нарушений двигательной активности желчевыводящих путей [41, Бальнеопроцедуры усиливают печеночную гемодинамику, 44, 79].

активизируют процессы желчеобразования и желчеотделения, вызывают положительные изменения состава желчи [106, 111].

Действие минеральных ванн обусловлено механическим, термическим и химическим факторами [79, 106]. Раздражение нейрорецепторов кожи вызывает функциональные сдвиги в центральной нервной системе, а также в вегетативной и эндокринной системах. В результате, ослабляются патологические рефлексы, активизируются физиологические системы, нормализуются функции различных органов. Помимо непосредственного влияния на кожные рецепторы, ряд ингредиентов минеральной воды проникает через кожу с вдыхаемым воздухом во внутренние среды организма и вызывают раздражение интерорецепторов внутренних органов. Все это в комплексе обусловливает ответную реакцию всего организма в виде усиления обмена веществ, улучшения кровообращения, а, следовательно, и снабжения тканей кислородом. В целом, благоприятное влияние минеральных ванн при заболеваниях печени и желчных путей проявляется прежде всего нормализацией функции нервной системы, что, в свою очередь, способствует улучшению деятельности органов пищеварения, а также функции желчеобразования и желчевыделения [36].

Хвойно-жемчужные ванны – это лечебное воздействие на тело больного пресной воды, перенасыщенной газом, с растворенным в ней хвойным экстрактом. Эфирные масла и терпены, содержащиеся в растворенном экстракте, проникают через сальные железы и волосяные фолликулы в поверхностные слои кожи и оказывают неспецифическое раздражающее действие на расположенные здесь немиелинизированные нервные проводники, что приводит к изменению кожной чувствительности [106, 111]. Раздражающие вещества хвои вызывают дегрануляцию лаброцитов кожи и выделение из них биологически активных веществ (гепарина, простагландинов, цитокинов) и медиаторов (гистамина, ацетилхолина), которые понижают сосудистый тонус, расширяют просвет артериол и венул, увеличивают количество функционирующих капилляров, что способствует повышению локальной температуры тканей. Терпены рефлекторно повышают кровоток в скелетных мышцах и внутренних органах, что обусловливает понижение общего периферического сопротивления сосудистой сети, увеличение систолического объема сердца и снижение частоты его сокращений. Повышается интенсивность углеводного, жирового и минерального обмена в организме, в результате чего в крови больного уменьшается содержание холестерина и беталипопротеидов низкой плотности.

Пары растворенных летучих ароматических веществ поднимаются с поверхности воды в ванне и возбуждают обонятельные рецепторы полости носа. В зависимости от структуры химических веществ такие рецепторные реакции вызывают усиление тормозных либо возбудительных процессов в коре. Также у больного, погруженного в перенасыщенную газом воду, на кожу оседают пузырьки газа («газовый плащ»), которые впоследствии отрываются от поверхности тела и раздражают рецепторы кожи, что снижает болевую и тактильную чувствительность. Химическое действие газовых ванн обусловлено структурой насыщающего воду газа и его растворимостью. Среди используемых газов наибольшей растворимостью обладает азот, а наименьшей - кислород. Отрываясь от кожи, бурлящие пузырьки воздуха возбуждают механорецепторы кожи, восходящие афферентные потоки с которых активируют подкорковые центры вегетативной нервной системы и усиливают возбуждение в коре головного мозга. В процессе процедуры происходит расширение сосудов микроциркуляторного русла и возникает гиперемия поверхностных тканей. Таким образом, основные лечебные эффекты ХЖВ: тонизирующий, сосудорасширяющий и седативный, вполне укладываются в концепцию главных патогенетических механизмов ХБХ.

Наряду с традиционной медикаментозной терапией и применением природных лечебных факторов в лечении больных ХБХ значительное место принадлежит физиотерапевтическому воздействию. Физические методы лечения больных ХБХ. В формировании лечебных эффектов физических факторов участвуют местные, сегментарно-рефлекторные и генерализованные (общие) реакции организма. Любой физический фактор является активным биологическим раздражителем, его лечебное действие обусловлено трансформацией части поглощенной энергии (электрической, механической, тепловой и др.) в биологический процесс, в основе которого вместе с внутриклеточной ауэтоэнергией лежат физико-химические сдвиги в первоначальных системах процессы в организме [30, 106, 111, 137, 141, 152]. В то же время разные виды энергии, применяемые в физиотерапии, имеют свое специфическое влияние, зависимое от избирательной способности органов, тканей и биологических структур на ту или иную энергию. Доказано, что на физические факторы реагируют любые клетки, но при этом чувствительность рецепторов клеточных мембран, например, нервных проводников, высока к низкочастотным импульсным токам; микроструктур клеток-к высокочастотным магнитным колебаниям; механорецепторов – к вибростимуляторам; химических связей и соединений – к оптическим излучениям разной частоты.

Однако любой физический фактор, как правило, вызывает одновременно несколько физиологических реакций, часть из которых носит универсальный характер. Поэтому физические факторы подразделяются не только по виду энергии, но и по характеру физического воздействия на организм [106, 109, 111]. Так, для получения анальгетического эффекта применяют низкочастотную электротерапию (синусоидальные модулированные токи (СМТ), диадинамотерапия (ДДТ), лекарственный электрофорез), противовоспалительного

- ультразвук, вегетокорригирующего и седативного - трансцеребральную импульсную электротерапию, вазоконстрикторного и вазодилатирующего – крайне высокие частоты, лазерное излучение [106, 108, 109, 137, 141]. Каждый из перечисленных выше физиотерапевтических факторов в той или иной степени оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, антиспастическое действие, улучшает иммунологическую реактивность больных, нормализует моторную функцию желчного пузыря, физико-химические свойства желчи, функциональное состояние печени.

Пристальное внимание исследователей на протяжении многих лет привлекает возможность использования с терапевтической целью магнитных полей. Использование системной МТ было обусловлено тем, что по данным многочисленных исследований стандартная курортная терапия не всегда оказывает достаточное влияние на биорегуляторные системы больных хроническим бескаменным холециститом - липидный обмен, печеночный метаболизм, коагуляционный гемостаз, перекисный гомеостаз, кровоснабжение, состояние которых во многом определяет активность саногенеза, частоту рецидивов и прогноз при данной патологии. Использование потенцирующего лечебного эффекта магнитотерапии [77, 106, 121, 135, 158, 191] было обусловлено способностью магнитогидродинамических сил вызывать ламинарное перемещение форменных элементов, белков плазмы и ионов в потоке крови, что приводит к снижению ее вязкости и коагуляционного потенциала с уменьшением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, с активацией фибринолиза, улучшая кровоснабжение органов билиарной системы.

Применение магнитотерапии при ХБХ значительно повышает эффективность лечения, что выражается в достоверном уменьшении клинической симптоматики, улучшении функциональной деятельности печени, физикохимических свойств желчи и моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [14, 99]. Согласно данным А.Г. Куликова с соавт. (2013) [77], Г.Н. Пономаренко (2013) [106], Н.Ю. Сарапуловой с соавт. (2011) [121], В.С. Улащика (2001) [135] и М.Т. Эфендиевой с соавт. (2009) [158] ответная реакция живого организма на действие магнитных полей представляет собой комплекс рефлекторно-гуморальных актов, которые реализуются на всех уровнях организации живой материи (начиная от субмолекулярного и до системных проявлений). Нормализация исходно нарушенной коллоидной стабильности желчи и оптимизация липидного обмена позволяют использовать этот метод как средство профилактики камнеобразования в желчном пузыре. При этом магнитотерапия переносится больными лучше, чем грязелечение, этот метод имеет значительно меньше противопоказаний, его применение возможно в условиях курорта, поликлиники, стационара. Так, Г.Н. Пономаренко и Т.А.

Золотарева (2004) [121] констатируют, что после воздействия МТ развивается системная реакция желез внутренней секреции, направленная на повышение резистентности организма. По мнению B.C. Улащика (2001) [135], M.S.

Markov (2007) [191], C. Valbona (1999) [205], МТ вызывает широкий спектр метаболических изменений в тканях живого организма, влияя на процессы перекисного окисления липидов, обеспечивая лечебный эффект. Данные Д.Г.

Маслова (2008) [91] свидетельствуют об улучшении церебральной гемодинамики у женщин с климактерическим синдромом под воздействием системной магнитотерапии за счет снижения тонуса артерий среднего и мелкого калибров и повышения эластичности сосудистой стенки, МТ способствует увеличению венозного оттока, нормализации вегетативного и психологического статуса. Исследования Л.Т. Гильмутдиновой с соавт. (2009-2011) [27, 90], А.П. Демченко с соавт. (2012) [34], Л.П. Кузнецовой с соавт. (2012) [76], Э.М.

Назаровой (2012) [99] показали, что включение системной магнитотерапии в программу санаторно-курортной реабилитации больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа повышает общую эффективность лечения на 18,5%, что обусловлено гипокоагуляционным, спазмолитическим, улучшающим кровоток свойствами магнитотерапии, обеспечивая нормализацию показателей коагуляционного гемостаза у 87,4%.

Проведенный аналитический обзор литературы по проблеме санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом позволяет констатировать, что тема исследования – разработка научно обоснованного метода комплексного санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита на Кисловодском курорте с использованием сульфатного нарзана, ХЖВ и системной магнитотерапии для повышения эффективности и улучшения качества жизни данной категории больных – является актуальной и недостаточно изученной. Выполненное нами исследование позволит разработать новую высокоэффективную методику санаторнокурортного лечения данной категории больных на Кисловодском курорте.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн и методология исследования базировались на научных трудах (1985-2014) ведущих отечественных и зарубежных специалистов в области гастроэнтерологии, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии [79, 106, 110, 111, 143, 178, 193, 198].

Диссертация выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ФГБУ ПГНИИК ФМБА России на 2010-2013 гг.: «Разработка инновационных технологий сочетанного применения природных, преформированных физических факторов и фармакотерапии для профилактики, восстановительного лечения и реабилитации основных социально значимых и профессиональных заболеваний у контингента, подлежащего обслуживанию ФМБА России с целью улучшения показателей здоровья», а также согласно договоров на научно-методическое руководство между Федеральным государственным бюджетным учреждением «Пятигорский государственный научноисследовательский институт курортологии Федерального медикобиологического агентства» и Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Санаторий «Смена» Федерального медикобиологического агентства» (г. Кисловодск) – от 22.07.2013 г. №16/13-Н «Бальнео- и системная магнитотерапия в реабилитации больных хроническим бескаменным холециститом», от 27.04.2014 г. №27/14-Н «Бальнео- и системная магнитотерапия в медицинской реабилитации больных хроническим бескаменным холециститом», от 27.02.2015 г. №8/15-Н «Медицинская реабилитация больных хроническим бескаменным холециститом на Кисловодском курорте».

Диссертационная работа построена на принципах доказательной медицины, является комплексным многоуровневым рандомизированным контролируемым проспективным исследованием.

2.1. Дизайн исследования В соответствии с целью и задачами работы предметом наших наблюдений были 150 больных хроническим бескаменным холециститом, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Смена», г.

Кисловодск. У 50% из них (80 чел.) были оценены отдаленные результаты курортного лечения путем анкетирования через 10-12 месяцев. Среди больных преимущественно были женщины (76%), тогда как мужчин было всего 24%. Возраст пациентов составил от 30 до 65 лет (средний возраст 44,2±6,8 лет). Продолжительность болезни: 53% больных по месту жительства наблюдались у участкового врача по поводу ХБХ в течение 4-10 лет, 26% - более 10 лет, 21% - до 3-х лет.

С целью выполнения поставленных задач проведены 2 серии исследований (рис. 1). В 1-ой серии, по данным однократных исследований, в сравнительном аспекте была изучена эффективность ПМВ «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта (20 человек, основная группа) и традиционной для терапии билиарной патологии минеральной воды «Ессентуки-4» (20 человек, группа сравнения), а также действия водопроводной воды (20 человек, контрольная группа).

Во 2-ой серии по данным непосредственных и отдаленных результатов, в сравнительном аспекте изучена курсовая клиническая эффективность применения ПМВ «Ессентуки-4» и ХЖВ (50 человек, контрольная группа), сульфатного нарзана и хвойно-жемчужных ванн (50 человек, группа сравнения), а также их сочетания с системной магнитотерапией (50 человек, основная группа) при ХБХ с целью выяснения эффективности лечения данной категории пациентов на Кисловодском курорте.

В обеих сериях все группы больных были сформированы в соответствии с принципами рандомизации, методом случайной выборки, рандомизированные по полу, возрасту, степени тяжести заболевания, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям.

–  –  –

Рисунок 1 - Дизайн исследования.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие на участие в исследовании; пациенты обоих полов в возрасте 30-65 лет; диагноз хронического бескаменного холецистита в фазе неполной и полной ремиссии.

Критерии не включения в исследование: ХБХ и другие хронические заболевания в стадии обострения; желчекаменная болезнь; общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур.

Критерии исключения из исследования – патология органов билиарной системы, отличная от ХБХ (онкопатология, туберкулез); острые медицинские состояния, связанные с нарушением работы внутренних органов и угрозой жизни пациента, возникшие менее 6 месяцев назад: острая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт); чрезмерное потребление алкоголя ( 20 г / день); беременность.

2.2. Методы исследования Для выполнения поставленных задач детально изучалась клиническая картина заболевания, анамнез, возможные причины и факторы риска. В начале курса курортного лечения и по его окончании проводились лабораторные и специальные методы исследования (ультрасонография и допплерография гепато-билиарной системы, изучение состояния метаболического статуса, коагуляционного гомеостаза, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря).

Оценка клинической симптоматики (болевой, диспепсический и астеноневротический синдромы, пальпаторная болезненность в эпигастральной области) проводилась с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). На отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность выраженности патологического проявления, начало линии слева соответствует отсутствию симптома, конец отрезка справа – его максимальную выраженность. В целом это позволяет дать оценку эффективности проводимой терапии, особенно в стадии ремиссии заболевания, когда его симптоматика выражена незначительно.

Одним из этиопатогенетических факторов развития ХБХ являются нарушения липидного обмена, способствующие ухудшению коллоидных свойств желчи, повышению её литогенности, а также чувствительности гладкомышечных клеток сосудов к прессорным влияниям [7, 55, 71, 130, 183].

Для оценки липидного обмена исследовались показатели содержания в сыворотке крови общего холестерина и триглицеридов на биохимическом анализаторе АКБа-01-«БИОМ», программный комплекс «Липидный профиль», предназначенный для определения липидных компонентов.

Исследование биохимических параметров печеночного метаболизма проводилось на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием реактивов фирмы «Ruche». Согласно рекомендациям Немецкого общества клинической химии и Международной федерации клинической химии, определяли содержание в сыворотке крови ряда ферментов, отражающих метаболическую функцию печени и участвующих в обменных процессах, активации и ингибиции гемостазиологических реакций: щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы [71, 83, 113, 149, 209].

Несмотря на то, что свободнорадикальное окисление липидов непрерывно протекает во всех тканях и органах, оно не приводит к развитию радикального повреждения. В норме низкий уровень продукции радикаловинициаторов и сбалансированная система антиоксидантной защиты приводит к тому, что скорость свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов клеточных мембран и липопротеидов плазмы крови крайне мала. В процессе возникновения и развития воспалительных явлений этот баланс нарушается, увеличивается эффективность стадии инициации свободнорадикальных реакций, а с другой стороны, уменьшается активность системы антиоксидантной защиты, что и приводит к ускорению свободнорадикального поражения компонентов клетки и липопротеидов [31, 75]. Кислородные радикалы (супероксидный, гидроксильный, пероксидный), образующиеся в ходе воспаления, обладая высокой реакционной способностью, ускоряют процесс перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот [55, 99]. Продукты распада липидов (альдегиды, диальдегиды, эпоксиды) оказывают повреждающее действие на различные структуры клетки, белки, нуклеиновые кислоты, следовательно, являются эндопатогенами. Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного, служит маркером степени эндогенной интоксикации [67]. Для оценки состояния перекисного гомеостаза определены уровни малонового диальдегида (оценка активности процессов ПОЛ), церулоплазмина и каталазы (оценка антиоксидантной защиты).

Хорошо известно, что холецистокинин - нейропептидный гормон, медиатор разнообразных процессов, происходящих в организме, прежде всего, процессов пищеварения, стимулирует сокращение гладкомышечной оболочки желчного пузыря и вызывает его опорожнение в двенадцатиперстную кишку, а также вызывает расслабление сфинктера Одди и увеличивает ток печёночной желчи [103, 118, 125, 194, 197, 199]. Холецистокинин увеличивает секрецию поджелудочной железы, снижает давление в билиарной системе и вызывает сокращение привратника желудка, тормозя перемещение химуса в двенадцатиперстную кишку.

Нарушения двигательной функции билиарного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и диспепсических расстройств (чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, рвота, изжога, отрыжка, горький привкус во рту, метеоризм, нарушения стула) [9, 48, 94, 188, 202]. Для оценки влияния питьевых минеральных вод на дви

–  –  –

Анализ литературы свидетельствует о нарушениях коагуляционного гемостаза у больных ХБХ [34]. В настоящем исследовании определялось активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, тромбиновое время, спонтанная агрегация тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс, МНО (табл. 2).

–  –  –

Ультразвуковое исследование желчного пузыря. В последние десятилетия одним из основных неинвазивных функциональных методов исследования билиарной системы является проведение ультразвукового исследования (сонография, ультрасонография) [46, 96]. Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии справа.

При ультразвуковом исследовании [96, 165] желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дистальное акустическое усиление и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе «Гартмановский карман» - расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок. При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной линии под правой реберной дугой. Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани.

Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки.

Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм.

Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 см2. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму.

Согласно Международным рекомендациям, основными критериями ультразвуковой диагностики воспалительного процесса в желчном пузыре являются:

• толщина стенки желчного пузыря более 3 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной недостаточности, что имеет предположительное заключение, а при толщине стенки более 5 мм – утвердительное;

• наличие сонографического симптома Мерфи;

• увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней границы нормы;

• наличие тени от стенок желчного пузыря;

• наличие паравезикальной эхонегативности (жидкость), что более типично для острого процесса.

С целью определения правильности терапевтической тактики проводилась оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (стимулятор - питьевая минеральная вода). Оценивались следующие показатели: объем желчного пузыря натощак и через 40 минут после приема МВ. Расчет исходного объема желчного пузыря проводился по формуле: V1= 0,523 х D х L (мл), где V1 – исходный объем желчного пузыря; D - исходная ширина желчного пузыря на экране; L - исходная длина желчного пузыря. Расчет объема желчного пузыря после желчегонного завтрака (V2) проводился по этой же формуле. В качестве желчегонных завтраков в нашем исследовании использовали 200,0 мл минеральной воды («Сульфатный нарзан» или «Ессентукитемпературой 350С. Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря (МЭФ ЖП) оценивалась по коэффициенту опорожнения желчного пузыря (%). Коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО) определялся по формуле: (Vн - Vм) / Vн х 100%, где Vн – начальный объем желчного пузыря;

Vм – минимальный объем в период его опорожнения [29, 47].

Нормативные значения у 20 здоровых волонтеров составили: Vн мл; Vм, через 40 минут после приема МВ - 11,2±2,2 мл; КО При этом снижение коэффициента опорожнения желчного пузыря ниже 45% является одним из основных критериев для назначения медикаментозной терапии [51].

Допплерографическое исследование желчевыводящей системы. С развитием допплеровских методик исследования и быстрым распространением в стране аппаратуры с высокочувствительными допплеровскими приставками стала возможной оценка сосудистой сети желчного пузыря в режиме реального времени и оценка общего периферического сопротивления сосудистого русла [96, 102, 115, 136, 146].

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование желчного пузыря.

При цветовом допплеровском картировании основной ствол пузырной артерии определяется у 60% пациентов. Данная методика позволяет также в ряде случаев детектировать сосудистые сигналы в стенке желчного пузыря.

Однако у большинства пациентов последние определяются только с помощью энергетического допплеровского исследования или не определяются вообще. В случае визуализации сосудистые сигналы на приборах среднего класса детектируются в I и (или) II сегментах желчного пузыря.

Допплеровские установочные параметры: фильтр - 100, частота повторения импульсов 4,5 КГц, контрольный объем - 1 мм, усиление для импульсного режима - 8, для цветового - 8. При необходимости улучшения визуализации сосудов и получения более четкой картины кривых скоростей кровотока допплеровские параметры, заложенные в установочном меню, изменялись с помощью ручной регулировки.

При импульсно-волновой допплерографии в основном рассчитываются относительные количественные показатели кровотока, характеризующие общее периферическое сопротивление сосудистого русла [96, 107, 144, 148].

При цветовом допплеровском картировании (данные импульсноволновой допплерографии) нормативные значения допплерографических показателей пузырной артерии были следующие: индекс резистентности 0,69±0,04, пульсационный индекс - 1,42±0,18, среднее значение максимальной систолической скорости кровотока - 12,6±1,7 см/с.

Пациенты обследовались в положении лежа на спине, на правом и левом боку, в положении стоя. Технология исследования желчевыводящей системы предполагала сканирование в нескольких плоскостях - продольной, поперечной и косых.

Предварительная подготовка пациента при ультразвуковом сканировании желчевыводящей системы и прилегающих областей включает в себя:

• исследование натощак для предотвращения сокращения желчного пузыря и функционального изменения портальной гемодинамики;

• соблюдение диеты с ограничением продуктов, вызывающих усиленное газообразование (черный хлеб, молочные продукты, сырые овощи и фрукты), хотя бы в течение одного дня;

• прием лекарственных средств, способствующих уменьшению метеоризма (карболен, абомин, панзинорм, фестал, знзистал);

• исключение перед эхографическим исследованием других диагностических процедур, затрудняющих визуализацию (рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника, лапароскопические процедуры).

Оценка качества жизни. Уровень качества жизни пациентов гастроэнтерологического профиля в целом находится в зависимости от тяжести и длительности заболевания [41, 202]. Качество жизни — интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [68]. Оценка качества жизни на современном этапе занимает все более прочное место в медицине, что отражает с одной стороны, появление новых медицинских технологий, не влияющих на продолжительность жизни, но существенно улучшающих ее качество, и с другой – повышение активности больного, увеличение его роли в выборе методов диагностики и лечения.

Изучение КЖ проводилось с использованием русскоязычной версии общего опросника MOS SF 36 - Iterm Short-Form Health Surwey. Общее состояние здоровья оценивалось в виде двух профилей: физического и психосоциального. КЖ исследовалось трехкратно: перед назначением курортного лечения, в динамике – для оценки непосредственных результатов лечения (после завершения курса санаторно-курортного лечения на 20-21 дни) и для оценки отдаленных результатов (через 10-12 месяцев).

За нормативные значения были приняты показатели КЖ 20 здоровых волонтеров (табл. 3).

Таблица 3 Показатели качества жизни (нормативные значения, n=20) Показатели Нормативные значения (в баллах) Физическое Физическое функционирование (PF) 85,4±10,3 здоровье Физически-ролевое функционирование 82,7±10,8 (RF) Физическая боль (BP) 78,2±10,2 Общее состояние здоровья (GH) 76,4±10,5 Психологическое Жизненная сила (VT) 78,1±8,8 здоровье Социальное функционирование (SF) 75,5±8,2 Эмоционально-ролевое функционирова- 76,4±9,4 ние (RE) Ментальное здоровье (MN) 74,8±8,8

2.3. Методы лечения Санаторно-курортное лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Комплексная терапия включала санаторно-курортный режим, диетическое питание (основной вариант диеты), лечебную физкультуру, питьевую минеральную воду «Сульфатный нарзан», хвойно-жемчужные ванны и системную магнитотерапию.

Для питьевого лечения использовались минеральные воды «Ессентуки-4» и «Сульфатный нарзан».

Минеральная вода «Ессентуки-4» - среднеминерализованная углекислая, хлоридно-гидрокарбонатная натриевая вода с повышенным содержанием борной кислоты, слабокислой реакции среды, используется на Ессентукском курорте для лечебно-питьевых целей. Описание природной минеральной воды по формуле М. Г. Курлова:

НСО 3 60 Cl 40 C0 2 1,5 M 8,4 ---------------------------- HBO 2 0,032 pH 6,6 Т15 0 С (Na+K) 90 (Са6 Mg4) Минеральная вода «Сульфатный нарзан» - среднеминерализованная углекислая, железистая минеральная вода сульфатно-гидрокарбонатная натриево-магниево-кальциевая, с повышенным содержанием кремниевой кислоты, слабокислой реакции среды, используется для внутреннего приема на Кисловодском курорте. Описание природной минеральной воды по формуле М.Г.

Курлова:

НСО 3 54 SO 4 45 (Cl 1) C0 2 1,68 M 6,4 -------------------------- Fe 0,018 H 2 SiO 3 0,048 pH 6,4 Т16 0 С Са 46 Mg 30 (Na+K) 24 Внутренний прием указанных МВ осуществлялся из расчета 3-3,5 мл / кг массы тела за 40 минут до еды 3 раза в день, в теплом виде.

Хвойно-жемчужные ванны готовили путем добавления порошкообразного или жидкого хвойного экстракта (50–70 г) в пресную воду. Ванну наполняли 200 л воды, пациент осторожно погружался в ванну до уровня сосков, температура воды составляла 36–37 С, продолжительность процедуры минут. Курс лечения 8 ванн, ежедневно или через день.

Системную магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле) проводили от аппарата «Магнитотурботрон»

(рис. 3) в прямом циклическом режиме, начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

С целью выполнения поставленных в работе задач были проведены 2 серии исследований. В обеих сериях все группы больных были сформированы в соответствии с принципами рандомизации, методом случайной выборки, рандомизированные по полу, возрасту, степени тяжести заболевания, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям.

В 1-ой серии в сравнительном аспекте было изучено влияние питьевых минеральных вод «Ессентуки-4»), «Сульфатный нарзан» и водопроводной воды при однократных исследованиях в 3-х группах по 20 человек:

1 группа (группа сравнения) получала питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую минеральную воду средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде;

2 группа (основная группа) получала питьевую сульфатногидрокарбонатную натриево-магниево-кальциевую минеральную воду средней минерализации «Сульфатный нарзан» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде;

3 группа (контрольная) получала питьевую пресную водопроводную воду из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде.

У больных всех трех групп до и через 40 минут после внутреннего приема МВ или водопроводной воды проводилось определение уровня холецистокинина в сыворотке крови, а также оценивалось состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря по данным УЗИ.

Во 2-ой серии исследований по данным непосредственных и отдаленных результатов в сравнительном аспекте было изучено влияние комплексного применения питьевой МВ «Ессентуки-4» и ХЖВ (контрольная группа), питьевой МВ «Сульфатный нарзан» и ХЖВ (группа сравнения), а также комплексного применения питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», ХЖВ и системной МТ (основная группа):

контрольная группа (50 человек) получала комплексную курортную терапию: внутренний прием питьевой МВ «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде и ХЖВ температурой 36–370С, продолжительностью процедуры 15 минут, курс лечения 8 ванн, через день;

группа сравнения (50 человек) в качестве питьевого лечения получала питьевую МВ «Сульфатный нарзан» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 36–370С, минут до еды, в теплом виде и ХЖВ температурой продолжительностью процедуры 15 минут, курс лечения 8 ванн, через день;

основная группа (50 человек) получала: питьевую МВ «Сульфатный нарзан» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде;

ХЖВ температурой 36–370С, продолжительностью процедуры 15 минут, курс лечения 8 ванн, через день; общую системную магнитотерапию (перемещающееся в пространстве вращающееся магнитное поле) от аппарата «Магнитотурботрон» в прямом циклическом режиме, начиная с 6-8 циклов до 12-16 циклов, курс лечения 10-12 процедур.

Рисунок 3. Магнитотерапевтический комплекс «Магнитотурботрон».

Интенсивность бальнеофизиотерапии дозировалась индивидуально с учетом особенностей основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма. Общая продолжительность санаторно-курортного лечения составила 21 день.

2.4. Оценка отдаленных результатов санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом Катамнестические данные изучались методом анкетирования через 10месяцев. Для более объективной оценки состояния больных анкеты рассылались не только пациентам, но и их лечащим врачам. Полученные данные сопоставлялись с результатами первичного обследования на курорте, а также с полученными непосредственными результатами, что позволило оценить роль санаторно-курортного этапа в медицинской реабилитации больных хроническим бескаменным холециститом.

2.5. Критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом Оценка эффективности курортного лечения больных ХБХ проводилась комплексно с учетом клинико-лабораторных и функциональных показателей, параметров качества жизни. Результат лечения оценивался как «значительное улучшение» при полном прекращении болей и диспепсических явлений, отсутствии болезненности при пальпации, улучшении моторноэвакуаторной функции желчного пузыря, нормализации печеночной гемодинамики, нормализации или улучшении метаболических показателей и параметров коагуляционного гемостаза, хорошем самочувствии. Как «улучшение» эффект терапии оценивался при уменьшении всех клинических симптомов или исчезновении некоторых из них, тенденции к нормализации функционального и морфологического состояния желчного пузыря. «Незначительное улучшение» определялось в тех случаях, когда после лечения уменьшались клинические симптомы заболевания (субъективные и объективные), а лабораторные, функциональные показатели имели незначительную тенденцию к улучшению или оставались без перемен. При отсутствии положительного эффекта результат лечения оценивается как «без перемен», а при ухудшении клинической симптоматики заболевания и при отсутствии сдвигов или ухудшении показателей лабораторных, функциональных исследований - как «ухудшение».

2.6. Методы статистической обработки результатов исследования Полученные результаты обрабатывались с помощью стандартного пакета статистических программ «STATISTICA» версия 6,0 (США) с применением методов параметрической и непараметрической вариационной статистики (дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферони (оценка средних значений), критерий Фишера (оценка степени варьирования и достоверности коэффициентов линейной корреляции), анализ временных рядов (сравнение двух процессов по алгоритмам Н.А.

Плохинского [116]. Для всех показателей определяли средние значения (М), а также стандартную ошибку среднего (m), различия между показателями считали достоверными при p0,05.

ГЛАВА 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

В ИСХОДНОМ СОСТОЯНИИ

Для выполнения поставленных цели и задач были проведены наблюдения 150 больных хроническим бескаменным холециститом, находившихся на санаторно-курортном лечении в санатории «Смена», г. Кисловодск. Большинство наблюдаемых составили женщины – 114 человек (76%), тогда как мужчин было всего 36 (24%), что полностью согласуется с литературными данными [29, 35, 151, 159, 196]. Но в нашем исследовании это можно объяснить еще и тем, что оно проводилось в детском санатории, куда дети поступали чаще всего с мамами. Возраст пациентов составил от 30 до 65 лет (средний возраст 44,2±4,8). Продолжительность болезни у 21% больных была менее 3-х лет, у 53% - в течение 4-10 лет и у 26% - более 10 лет (рис. 4).

21,00% 26%

–  –  –

53% Рисунок 4 - Градация больных хроническим бескаменным холециститом по длительности заболевания.

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие на участие в исследовании; пациенты обоих полов в возрасте 30-65 лет; диагноз хронического бескаменного холецистита в фазе неполной и полной ремиссии.

Критерии не включения в исследование: ХБХ и другие хронические заболевания в стадии обострения; желчекаменная болезнь; общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и физиотерапевтических процедур.

Критерии исключения из исследования: патология органов билиарной системы, отличная от ХБХ (онкопатология, туберкулез); острые медицинские состояния, связанные с нарушением работы внутренних органов и угрозой жизни пациента, возникшие менее 6 месяцев назад: острая сердечная, почечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт); чрезмерное потребление алкоголя ( 20 г / день); беременность.

Все больные подписали добровольное информированное согласие (п.

4.6.1. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) на проведение специального научного обследования и лечения с обработкой их персональных данных. Протокол исследования был утвержден Этической комиссией ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.

Верификация диагноза проводилась на основании проведенного комплексного обследования, включающего анализ жалоб и анамнеза заболевания, физикальные данные, оценку печеночного метаболизма, липидного обмена, перекисного гомеостаза, коагуляционного гемостаза, УЗИ органов брюшной полости с оценкой сократительной функции желчного пузыря, допплерографию сосудов билиарной системы.

Из сопутствующих заболеваний чаще всего наблюдались дискинезии желчевыводящих путей (88%), хронические гастродуодениты (40%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе ремиссии (15%), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (26%), синдром раздраженного кишечника (28%), хронический панкреатит (10%), реактивный гепатит (6%).

В большинстве случаев течение хронического бескаменного холецистита было монотонным (78%). При комплексном поражении панкреатогепатобилиарной системы течение патологического процесса можно было оценить, как перемежающееся, когда отмечается переход монотонной формы заболевания в рецидивирующий с нарастанием и утяжелением обострений.

Оценка клинической симптоматики проводилась по визуальной аналоговой шкале: оценивалась степень выраженности болевого, диспепсического, астено-невротического синдромов (табл. 4). Резко выраженной симптоматики не наблюдалось, так как в исследование были включены больные ХБХ в фазе ремиссии и неполной ремиссии.

Болевой синдром отмечался у 65% больных. Чаще всего боли носили ноющий характер с локализацией в правой подреберной области, провоцировались нарушениями диеты (прием жирной, жареной пищи, алкоголя и др.), чрезмерными физическими и психоэмоциональными перегрузками, купировались приемом но-шпы или проходили самостоятельно. Парный корреляционный анализ выявил прямую зависимость выраженности болевого синдрома от наличия у пациентов сопутствующей патологии – хронического панкреатита (r=+0,56; p0,001), синдрома раздраженного кишечника (r=+0,60;

p0,001).

Диспепсический синдром регистрировался у 69% пациентов. Основными проявлениями диспепсического синдрома были горечь во рту, тошнота, преимущественно в утренние часы, изжога, отрыжка, вздутие живота (метеоризм) и нарушения характера стула. Парный корреляционный анализ выявил прямую зависимость выявления диспепсического синдрома от наличия у пациентов сопутствующей патологии – ГЭРБ (r=+0,52; p0,001), хронического гастродуоденита (r=+0,55; p0,001), дискинезии желчевыводящих путей (r=+0,58; p0,001).

Астено-невротический синдром в виде головных болей (мигренеподобных), раздражительности, общей слабости, нарушения сна отмечался у 71% больных. Данная симптоматика особенно часто наблюдалась у женщин с сопутствующим климактерическим синдромом (r=+0,48; p0,001). Астеноневротический синдром был наиболее выражен при длительных болях в правой подреберной области (r=+0,56; p0,001).

–  –  –

Пальпаторная болезненность в эпигастральной области и правом подреберье определялась у 61% пациентов. При этом наличие болей в эпигастральной области справа четко коррелировало с объективной симптоматикой:

у подавляющего числа пациентов с данными жалобами при поверхностной и глубокой пальпации определялась болезненность в правой подреберной области (r=+0,64; p0,001), положительные симптомы Мерфи (r=+0,62;

p0,001), Ортнера (r=+0,60; p0,001), Кера (r=+0,59; p0,001).

Учитывая, что одним из позитивных терапевтических эффектов ПМВ и общей магнитотерапии является нормализация липидного обмена, печеночного метаболизма и перекисного гомеостаза [43, 54, 61, 76, 121], проведен анализ некоторых метаболических показателей в целях разработки научно обоснованного метода комплексного санаторно-курортного лечения хронического бескаменного холецистита на Кисловодском курорте с использованием сульфатного нарзана, хвойно-жемчужных ванн и системной магнитотерапии для повышения эффективности и улучшения качества жизни данной категории больных.

При изучении функционального состояния печени и липидного обмена те или иные отклонения были выявлены у 66,7% больных, однако уровень их изменений был весьма умеренным: по сравнению с нормой они не повышались более чем в 1,5 раза (табл. 5). Проведенный парный корреляционный анализ показал, что повышение уровней печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза) чаще всего наблюдалось у больных с сопутствующим гепатитом (r=+0,69; p0,001), панкреатитом (r=+0,60; p0,001), при этом у пациентов с более длительным анамнезом заболевания уровень данных показателей был более высоким (r=+0,58; p0,001). Выраженность гиперферментемии зависела также от возраста: у больных старших возрастных групп уровень отклонения биохимических показателей был достоверно выше (r=+0,61;

p0,001) [57, 71, 83, 94, 107, 151].

Интенсификация процессов свободно-радикального окисления наблюдалась у 79,3% больных (табл. 5). При этом, установлено, что чем выше были показатели малонового диальдегида, тем ниже уровень каталазы что еще раз подтвердило факт значительной (r=-0,69; p0,001), декомпенсации перекисного гомеостаза у больных с билиарной патологией.

Посредством парного корреляционного анализа выявлена высокодостоверная положительная связь между уровнем МДА и общего холестерина (r=+0,58;

p0,001), а также триглицеридов (r=+0,56; p0,001) и обратная связь с уровнем каталазы (r=-0,55; p0,001), церулоплазмина (r=-0,52; p0,001), что свидетельствует о сопряженности процессов липопероксидации и дислипидемии [73, 127].

Проведенный корреляционный анализ показал, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов в виде повышения уровня МДА и снижения каталазы патогенетически взаимосвязаны между собой и определяют клиническое течение ХБХ – у пациентов с длительным анамнезом болезни нарушения перекисного гомеостаза были более выражены.

Таблица 5 Метаболические показатели у больных хроническим бескаменнымхолециститом в исходном состоянии (М±m) Показатели Контрольная Группа Основная Показатели у здоровых группа сравнения группа (единицы измерения) лиц (n=50) (n=50) (n=50) Общий холестерин 4,42±0,12 5,87±0,11# 5,92±0,12# 5,88±0,14# (ммоль/л) Триглицериды (ммоль/л) 1,14±0,02 1,49±0,05# 1,48±0,07# 1,51±0,08# Щелочная фосфатаза 168±6,42 208±13,3# 204±15,6# 216±14,7# (ед/л), n=24 у мужчин (ед/л), n=76 144±5,28 173±12,6# 168±12,5# 192±13,4# у женщин Аспартатаминотрансфе- 34,4±3,12 43,3±3,4# 43,2±3,3# 43,4±3,5# раза (ед/л) Аланинаминотрансфера- 38,2±3,46 46,2±3,7# 45,9±3,6# 46,6±3,8# за (ед/л) Общий билирубин 12,9±0,95 21,4±3,9# 22,8±4,5# 21,9±4,2# (мкмоль/л) Малоновый 4,28±0,13 5,28±0,12# 5,22±0,11# 5,32±0,14# диальдегид (ммоль/л) Церулоплазмин (г/л) 218±19,3 177±19,2# 178±19,8# 177±20,5# Каталаза (%) 75,6±6,25 61,2±6,26# 61,5±6,31# 60,9±6,22# Примечание: # - р0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Показатели секреции базального холецистокинина у больных хроническим бескаменным холециститом в исходном состоянии представлены в таблице 6.

Исследования коагуляционного гемостаза у больных хроническим холециститом выявили статистически достоверные сдвиги антикоагулянтной активности, повышение прокоагулянтной активности и фибринолитического потенциала крови. По анализам крови у 54,4% больных всех трех групп была установлена склонность к гиперкоагуляции, степень этих нарушений превышала нормативные значения в 1,4-1,5 раза (табл. 7).

Таблица 6 Показатели секреции базального холецистокинина у больных хроническим бескаменным холециститом в исходном состоянии (М±m) Группы Показа- Кон- Группа Основ- P тели у троль- сравне- ная здоро- ная ния группа вых лиц группа (n=30) (n=30) (n=30) ХБХ с нормальной мо- 38,6±5,2 32,7±5,1 32,8±4,9 32,6±4,5 0,05 торно-эвакуаторной # # функцией желчного пузыря (пг/100 мкл) ХБХ с гипокинезией 33,4±5,1 27,0±5,3 27,2±5,2 26,8±5,4 0,05 желчного пузыря # # (пг/100 мкл) ХБХ с гиперкинезией 36,8±5,4 31,5±5,4 31,6±5,4 31,4±5,6 0,05 желчного пузыря # # (пг/100 мкл) Примечания: ХКb – базальный уровень холецистокинина; # - р0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц; p- достоверность различий между группами.

Таблица 7 Показатели коагуляционного гемостаза у больных хроническим бескаменным холециститом в исходном состоянии Показатели Контроль- Группа Основная Показатели у здоровых ная группа сравнения группа (единицы измерения) лиц (n=50) (n=50) (n=50) М±m М±m М±m Активированное парциаль- 31,2±3,21 39,4±3,20# 39,2±3,22# 39,8±3,23# ное тромбопластиновое время (с) Тромбиновое время (с) 15,8±2,13 19,1±2,18# 19,3±2,12# 19,8±2,26# Спонтанная агрегация тром- 2,5±0,5 3,7±0,3# 3,7±0,2# 3,8±0,4# боцитов (%) Фибриноген (г/л) 3,120,11 4,8±0,12# 4,8±0,11# 4,9±0,14# Протромбиновый индекс (%) 98,56,22 118±6,31# 119±6,25# 121±6,18# МНО (ед.) 0,90,05 1,31±0,05# 1,30±0,04# 1,33±0,06# Примечание: # - р0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Парный корреляционный анализ свидетельствовал о том, что чем больше была выражена дислипопротеидемия, тем выше оказывался уровень фибриногена спонтанной агрегации тромбоцитов (r=+0,62; p0,001), (r=+0,61; p0,001), показателей тромбинового времени (r=+0,60; p0,001), протромбинового индекса (r=+0,59; p0,001), что еще раз подтверждает роль гиперлипидемии в этиопатогенезе сосудистых нарушений билиарной системы [16, 21, 73, 103, 164, 170]. Выявлена также высокодостоверная прямая зависимость между активированным парциальным тромбопластиновым временем и концентрацией МДА (r=+0,64; p0,001) и обратная связь - с уровнем каталазы (r=-0,62; p0,001), церулоплазмина (r=-0,64; p0,001), что свидетельствует о сопряженности процессов липопероксидации и функционального состояния тромбоцитов [10, 21, 70, 127, 204].

При ультразвуковом исследовании у всех больных ХБХ, включенных в исследование, определялись деформация и неравномерное утолщение стенок желчного пузыря от 3,5 до 5 мм. Кроме того, отмечалась эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря, в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований диаметром 2-3 мм (78% случаев в контрольной и группе сравнения и в 80% - в основной).

При определении моторно-эвакуаторной функции (сократительной) ЖП ее нарушения были выявлены в 88% случаев у всех групп больных (рис.

5). МЭФ ЖП определяли посредством динамической эхографии желчного пузыря и желчевыводящих путей на аппарате ультразвуковой диагностики «ALOKA-4500» в течение 1 часа после приема внутрь ПМВ, с 5-10 минутными интервалами.

Коэффициент опорожнения ЖП в контрольной группе составил 36,7±3,3%, в группе сравнения - 36,6±3,5%, в основной - 36,2±3,1%, что является одним из основных критериев диагностики дискинезии ЖВП и хронического бескаменного холецистита. Матричный корреляционный анализ выявил множественные взаимосвязи нарушений сократительной функции ЖП с клинико-лабораторными показателями. Так, выраженность болевого синдрома более всего отмечалась при гипермоторной дискинезии ЖП (r=+0,59;

p0,001), тогда как при гипокинезии характер болей был менее интенсивным, но более постоянным («тянущая» боль, сопровождающаяся чувством тяжести в верхней половине живота, тошнота). Исследование активности воспалительного процесса в желчном пузыре показали более высокую ее выраженность при ХБХ с гипомоторной дискинезией ЖП: при гипокинезии ЖП выявлялись более высокие показатели фибриногена (r=+0,63; p0,001), АЛТ (r=+0,68; p0,001), АСТ (r=+0,66; p0,001) и щелочной фосфатазы (r=+0,54;

p0,001).

50,9 36,7# 36,6# 36,2# 24,9 30 22,8 24,2 24,3 15,3* 15,4* 15,9* 11,2*

–  –  –

Примечания: ХБХ – хронический бескаменный холецистит; Vн – тощаковый объем желчного пузыря (до приема минеральной воды); Vm – минимальный объем желчного пузыря (через 30-40 мин после приема минеральной воды); КО – коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО = (Vn – Vm) / Vn х 100%); * - р 0,05 и ** - р 0,01 - достоверность различий между Vн и Vm; # - р0,05 - достоверность различий по сравнению с показателями у здоровых лиц.

Рисунок 5. Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных ХБХ в исходном состоянии.

На фоне снижения МЭФ желчного пузыря наблюдалась эхогенная неоднородность содержимого желчного пузыря в виде мелкозернистой взвеси, хлопьевидных образований. Степень нарушения моторноэвакуаторной функции ЖП была более выражена у больных с длительным анамнезом (r=+0,68; p0,001) и при более тяжелом варианте течения заболевания (r=+0,64; p0,001).

Обнаруженные взаимосвязи еще раз свидетельствуют о том, что в условиях гипомоторики и гипотонии желчного пузыря создаются условия для изменений состава пузырной желчи в сторону нарастания ее литогенности и активации воспаления, что в совокупности способствует прогрессированию патологического процесса и камнеобразованию [73, 93, 103, 121, 133, 159].

Учитывая определенную роль микроциркуляторных нарушений при ХБХ была проведена допплерография билиарной системы (табл. 8). Допплерографическая оценка характеристики кровотока в сосудах желчного пузыря информировала о суммарном микроциркуляторном звене исследуемого органа: у 76,7% пациентов были выявлены нарушения гемодинамики органов билиарной системы. При проведении УЗДГ сосудов желчного пузыря наблюдалось уменьшение максимальной систолической скорости кровотока во всех группах больных с одинаковой частотой, а также увеличение индексов периферического сосудистого сопротивления. При этом на величину индекса резистентности оказывали влияние возраст (r=-0,58; p0,001), уровень фибриногена (r=-0,54; p0,001), скорость агрегации тромбоцитов (r=-0,62; p0,001).

Среднее значение максимальной систолической скорости кровотока в пузырной артерии имело обратную взаимосвязь с показателями коагуляции - активированным парциальным тромбопластиновым временем (r=-0,63; p0,001), тромбиновым временем (r=-0,65; p0,001), ПТИ (r=-0,64; p0,001), МНО (r=p0,001). Выявлена была также обратная корреляция между максимальной систолической скоростью кровотока и уровнем холестерина в сыворотке крови (r=-0,66; p0,001), общими липидами (r=-0,65; p0,001). Отмечена прямая зависимость индекса резистентности с уровнем каталазы (r=+0,62;

p0,001), церулоплазмина (r=+0,64; p0,001).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ свидетельствует о том, что нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови, липидного обмена ведут к многообразным количественным и качественным изменениям морфо-функциональной системы кровеносного и лимфатического сосудистого русла, расстройствам кровообращения гепатобилиарного комплекса [14, 21, 71, 73, 96, 121].

–  –  –

В целом, у 65% больных хроническим бескаменным холециститом, поступивших на санаторно-курортное лечение, выявлен болевой синдром, у 69% - диспепсический, у 71% - астено-невротический, у 88% - нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, у 77% - установлены патологические отклонения показателей липидного обмена, у 37,8% - печеночного метаболизма, у 79,3% - перекисного гомеостаза, у 54,4% - коагуляционного гемостаза, у 76,7% - кровоснабжения желчного пузыря, снижение качества жизни у 95% пациентов.

Динамика клинико-лабораторных и функциональных показателей, выявленных при первичном обследовании больных ХБХ была в дальнейшем использована для оценки об эффективности и сравнительного анализа различных комплексов санаторно-курортного лечения.

ГЛАВА 4

АНАЛИЗ ОДНОКРАТНОГО ВЛИЯНИЯ ПИТЬЕВЫХ

МИНЕРАЛЬНЫХ ВОД ЕССЕНТУКСКОГО, КИСЛОВОДСКОГО

КУРОРТОВ И ВОДОПРОВОДНОЙ ВОДЫ НА ПОКАЗАТЕЛИ

СЕКРЕЦИИ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА И СОСТОЯНИЕ МОТОРНОЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

–  –  –

Исследование некоторых наиболее информативных показателей, характеризующих патологический процесс, до и после однократного воздействия лечебных процедур может быть важным способом выявления особенностей действия применяемых природных лечебных факторов на состояние функциональных систем организма.

В I серии исследований в сравнительном аспекте было изучено однократное влияние питьевых минеральных вод «Ессентуки-4», «Сульфатный нарзан» и водопроводной воды на состояние моторноэвакуаторной функции желчного пузыря и секрецию холецистокинина у 60 больных хроническим бескаменным холециститом.

Больные были разделены на 3 группы методом рандомизации: у обследованных мужчин и женщин показатели моторно-эвакуаторной функции, а также исходная концентрация сывороточного холецистокинина статистически значимо не различались. При этом нормальные показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря отмечались у 12,5% больных, у 60% - выявлена гипокинетическая и у 27,5% - гиперкинетическая дискинезия.

1 группа (сравнения, 20 человек) получала питьевую углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую минеральную воду средней минерализации «Ессентуки-4» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде;

2 группа (основная, 20 человек) получала питьевую гидрокарбонатносульфатную кальциево-магниевую минеральную воду средней минерализации «Сульфатный нарзан» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде;

3 группа (контрольная, 20 человек) получала питьевую пресную водопроводную воду из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 40 минут до еды, в теплом виде.

В период исследования, до и через 40 минут после приема МВ или водопроводной воды проводился опрос больных о самочувствии, измерялось АД, производился забор крови из локтевой вены для определения уровня холецистокинина и выполнялась ультрасонография желчного пузыря. По результатам анализа определялась степень и направленность однократного влияния вод на изучаемые показатели в сравнительном аспекте. Эти данные представляли определенный интерес поскольку ранее такие исследования у аналогичной категории больных не проводились. Прежде всего, они раскрывают особенности механизма действия питьевых МВ, что особенно актуально в отношении кисловодской минеральной воды «Сульфатный нарзан», действие которой при ХБХ ранее не изучалось.

Как известно, среди различных функций желчного пузыря центральное место занимает сократительная, которая совместно со сфинктерным аппаратом желчных путей обеспечивает своевременное и адекватное поступление концентрированной желчи в кишечник. В физиологических условиях желчный пузырь в течение дня неоднократно сокращается, в межпищеварительный период желчный пузырь депонирует печеночную желчь, а во время приема пищи в зависимости от степени нейрогормональной стимуляции, выбрасывает необходимое количество желчи в протоковую систему.

Многочисленными исследованиями показано, что при хроническом холецистите регуляция сокращений желчного пузыря осуществляется нервной и гормональной системами [9, 52, 66, 82, 89, 150, 201]. Согласно данным А.А.

Ильченко (2011) [51, 52], J.M. Bard, M.A. Charles, I. Juhan-Vague et al., (2001) [164], B.T. Schjoldager (1994) [199], D.Q. Wang et al. (2004) [207], характер моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря определяется чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к увеличению концентрации холецистокинина под влиянием различных желчегонных стимулов, а также уровнем базальной и стимулированной секреции холецистокинина. Изменения гормональной регуляции функций билиарного тракта, формируясь на ранних стадиях патологии, в последующем являются одним из определяющих звеньев патогенеза, усугубляющих течение заболевания [178, 184, 190].

Холецистокинин - нейропептидный гормон, один из медиаторов процессов пищеварения, вырабатывается, в основном, I-клетками тонкой кишки, стимулирует сокращение гладкомышечной оболочки желчного пузыря и вызывает его опорожнение в двенадцатиперстную кишку, а также стимулирует расслабление сфинктера Одди и увеличивает ток печёночной желчи, снижает давление в билиарной системе [64, 187, 193]. По данным И.В. Солодковой и А.П. Солодкова (1992) [125], Е. Corazziari et al. (1999) [172], S. Krishnamurthy et G.T. Krishnamurthy (1997) [184], холецистокинин является наиболее важным гуморальным стимулятором, обеспечивающим синхронное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктерного аппарата желчевыводящих путей в ответ на прием пищи, играет ведущую роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей.

На чувствительность гладкой мускулатуры к холецистокинину у больных с билиарными дискинезиями может влиять функциональное состояние вегетативной нервной системы, а также воспалительный процесс в стенке желчного пузыря. Возможность влиять на механизмы, изменяющие чувствительность желчного пузыря к повышению концентрации холецистокинина позволит усовершенствовать терапию моторных дисфункций билиарного тракта и желчного пузыря [136].

В настоящее время установлено, что ХК обладает более широким биологическим действием, так как встречается и в других органах, включая нервную систему. В желудочно-кишечном тракте холецистокинин регулирует моторику, секрецию панкреатических ферментов, кислотообразующую функцию желудка и его опорожнение, а через гормоны пищевого поведения влияет на процессы ожирения. В нервной системе ХК вовлечен в ангиогенез, процессы насыщения, ноцицепции (ноцицепторы - рецепторы боли), влияет на память и процессы обучения. Кроме того, ХК взаимодействует с другими нейромедиаторами в некоторых областях центральной нервной системы. Последними исследованиями выделено целое семейство ХК. Сократительная функция желчного пузыря связана с ХК-8. Биологические эффекты холецистокинин осуществляет через рецептор-опосредованные механизмы. Выделяют два подтипа рецепторов к ХК, различающихся по структуре белка G – ХК-1 и ХК-2. Основное взаимодействие ХК осуществляется через рецептор подтипа А, расположенный на гладкомышечной клетке желчного пузыря, чувствительность которого к холецистокинину в 1000 раз больше, чем к гастрину, и не зависит от возраста, пола и веса человека [179, 199].

Определение отдельных показателей систем конституциональных гормонов (ХК) и моторно-эвакуаторной функции ЖП имеет важное диагностическое и прогностическое значение, отражая активность и динамику патологического процесса в желчном пузыре и эффективность проводимой терапии.

Изменения уровня холецистокинина в сыворотке крови под влиянием однократного воздействия питьевых минеральных вод «Ессентуки-4», «Сульфатный нарзан» и водопроводной воды Весьма интересными являются исследования, которыми установлено стимулирующее влияние минеральных вод на выработку интестинальных (гастрин, холецистокинин) и панкреатических гормонов (инсулин, глюкагон), влиянием которых объясняются многие стороны лечебного действия питьевых минеральных вод [29, 42, 45, 110, 143]. Так, в работах Н.Д. Полушиной с соавт. (2006) [110], В.К. Фролкова с соавт. (2008) [143] установлено стимулирующее влияние минеральных вод на выработку гастрина, секретина и глюкагона. В работах Н.В. Ефименко (2008-2014) [44, 60, 61], А.С. Кайсиновой (2012-2014) [60-62] определялось нормализующее влияние питьевых МВ на уровень гастрина-17, инсулина, кортизола у больных с гастродуоденальной патологий.

В нашем исследовании у всех наблюдаемых больных в ответ на прием 200 мл минеральной воды (группа сравнения и основная группа) и водопроводной воды (контрольная группа) к моменту максимального опорожнения желчного пузыря отмечалось увеличение концентрации сывороточного холецистокинина в сравнении с исходным уровнем (табл. 10).

При сравнительном анализе уровень холецистокинина в сыворотке крови после стимуляции гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой МВ «Сульфатный нарзан» у больных с нормальной моторно-эвакуаторной функцией ЖП увеличился в 1,7 раза (р0,01), с гипокинезией – в 1,9 раза (р0,01), с гиперкинезией – в 1,8 раза (р0,01), что свидетельствует о благоприятном влиянии исследуемой МВ на функциональное состояние ЖВП. Данные показатели на 4,8% превышают аналогичные параметры при назначении минеральной воды «Ессентуки-4» и на 26,1% - при использовании водопроводной воды. Кроме того, преимущество МВ «Сульфатный нарзан» в сравнении с МВ «Ессентуки-4» обусловлено, прежде всего, более выраженным воздействием данной МВ на ГЭП-систему, в том числе, на выработку ХК за счет более высокого содержания анионов сульфата и катионов магния, известных своим желчегонным действием [79, 106]. Полученные данные совпадают с мнением других исследователей, занимающихся вопросами курортной терапии билиарной патологии [71, 99, 139]. Так, работы А.Ю. Горбунова (2014) [29] свидетельствуют о том, что в процессе курсового лечения с примененем

–  –  –

Моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря Для более углубленного изучения механизмов реализации терапевтических эффектов изучаемых питьевых минеральных вод, изучалась динамика некоторых показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Основным методом оценки моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря является ультразвуковое исследование. Согласно многочисленным литературным источникам, по данным УЗИ принято считать МЭФ ЖП нормальной, если объем пузыря к 30-40 минутам уменьшается на 1/3-1/2 от первоначального, а коэффициент опорожнения составляет 30%-70% [46, 52, 88].

Исходя из опыта ученых-курортологов [1, 13, 14, 44], за норму моторноэвакуаторной функции желчного пузыря в ответ на прием МВ принято уменьшение объема пузыря к 30-40 минутам на 1/3 от первоначального.

Проведенные однократные исследования влияния МВ на моторноэвакуаторную функцию желчного пузыря, объективизированные методом ультрасонографии (табл. 11, рис. 6) свидетельствовали об их нормализующем действии на механизмы сокращения гладкомышечных структур и эвакуацию пузырной желчи.

В качестве стимуляторов желчного пузыря (желчегонный завтрак) мы использовали питьевые минеральные воды: «Ессентуки-4» - в 1-ой группе и «Сульфатный нарзан» - во 2-ой, а в контрольной – водопроводную воду из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, принятой за 40 минут до еды, в теплом виде, натощак. При сравнительном анализе выявлено, что более выраженный холекинетический эффект оказывала гидрокарбонатно-сульфатная кальциевомагниевая минеральная вода «Сульфатный нарзан»: тощаковый объем ЖП до приема МВ (Vн) составлял 24,3±2,5 мл, минимальный объем желчного пузыря (через 40 мин после приема минеральной воды Vm) - 15,4±2,4 (p0,01), при этом коэффициент опорожнения желчного пузыря составил 36,6±3,5% (p0,01).

В группе пациентов, получивших ПМВ «Ессентуки-4», динамика данных показателей также была положительной: Vн - 24,8±2,4 мл; Vm – 16,7±2,3 (p0,05); КО - 32,6±3,2%, но она оказалась ниже нормативных значений.

В контрольной группе, получившей водопроводную воду, наблюдалась незначительная и недостоверная динамика данных показателей: Vн - 24,0±2,2 мл; Vm – 18,6±2,1 (p0,05); КО - 22,5±3,3%.

В целом, проведенные однократные клинические наблюдения выявили более выраженный холекинетический эффект МВ «Сульфатный нарзан», что обусловлено наличием сульфатных и магниевых ионов, подтверждая мнение Е.А. Смирнова-Каменского (1976) [124] и Я.С. Циммермана (2008) [151] о том, что именно сочетание сульфатных и магниевых ионов в МВ обеспечивает высокий холекинетический и желчегонный эффекты.

–  –  –

Примечания: Vн – тощаковый объем желчного пузыря (до приема воды); Vm – минимальный объем желчного пузыря (через 40 мин после приема воды); КО – коэффициент опорожнения желчного пузыря (КО = (Vn – Vm) / Vn х 100%); * - р 0,05 и ** р - 0,01 - - достоверность различий между Vн и Vm.

Рисунок 6. Динамика показателей моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря у больных хроническим бескаменным холециститом по данным УЗИ при однократном воздействии минеральными и водопроводной водами.

В целом, по данным однократных исследований применение питьевой гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды «Сульфатный нарзан» Кисловодского курорта при хроническом бескаменном холецистите обеспечивает выраженный холекинетический эффект за счет высокого содержания анионов сульфатов и катионов магния, обладающих желчегонным действием. Об этом свидетельствует увеличение уровня холецистокинина в сыворотке крови у больных с нормальной моторноэвакуаторной функцией желчного пузыря в 1,7 раза (р0,01), с гипокинезией

– в 1,9 раза (р0,01), с гиперкинезией – в 1,8 раза (р0,01), что приводит к достоверному улучшению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря:

коэффициент его опорожнения повысился на 27,9% (р0,01). Данные показатели на 10,9% превышают аналогичные при использовании минеральной воды «Ессентуки-4» и на 27,6% - водопроводной воды.

Таким образом, проведенные однократные исследования выявили преимущество ПМВ «Сульфатный нарзан» относительно влияния на моторноэвакуаторную функцию желчного пузыря и секрецию холецистокинина. Повидимому, это объясняется ионным составом МВ, поскольку сочетание сульфатных и магниевых ионов обуславливает активацию секреции желчи, а сульфатный анион в соединении с ионами магния обеспечивает холекинетический и желчегонный эффекты, что подтверждается результатами проведенного матричного корреляционного анализа: выявлена четкая прямая зависимость между сократительной функцией желчного пузыря и уровнем холецистокинина после однократного приема питьевых МВ (r=+0,56; p0,01).

С целью достижения стойкой ремиссии хронического бескаменного холецистита, профилактики осложнений и повышения качества жизни данной категории больных нами во II серии исследований для питьевого лечения была использована гидрокарбонатно-сульфатная кальциево-магниевая минеральная вода средней минерализации «Сульфатный нарзан».

ГЛАВА 5

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ БЕСКАМЕННЫМ

ХОЛЕЦИСТИТОМ (СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ,

ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ)

В данном разделе в сравнительном аспекте представлена динамика клинических и параклинических показателей у больных хроническим бескаменным холециститом по данным непосредственных результатов: было изучено влияние комплексного применения питьевой МВ «Ессентуки-4» и ХЖВ (контрольная группа), питьевой МВ «Сульфатный нарзан» и ХЖВ (группа сравнения), а также комплексного применения питьевой минеральной воды «Сульфатный нарзан», ХЖВ и системной МТ (основная группа). Лечение проводилось на фоне щадяще-тренирующего режима и диетического питания, лечебной физкультуры. Все 3 группы (по 50 человек) были сформированы методом рандомизации: по основным клиническим показателям – возрасту, полу, длительности, тяжести и фазе патологического процесса основного и сопутствующих заболеваний группы были репрезентативны.

Лечение проводилось на основе добровольного информированного согласия больного, согласно п. 4.6.1. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002).

Эффективность проведенного санаторно-курортного лечения оценивалась по динамике клинических симптомов, выраженных в балльной системе и по данным лабораторных и функциональных показателей до и после курортного лечения.

Анализ динамики клинических симптомов показал, что при первичном обследовании диапазон баллов колебался от 0 до 10 по визуальной аналоговой шкале, отражая степень выраженности болевого, диспепсического, астено-невротического синдромов и пальпаторной болезненности в правом подреберье. Наблюдение за больными в группах в процессе лечения позволило выявить различную динамику клинических проявлений (табл. 12). При этом, были отмечены существенные различия в показателях субъективной оценки выраженности клинических проявлений основной группы по сравнению с контрольной, а также группой сравнения (р0,05). Так, в основной группе к концу курса курортного лечения в сравнении с исходными данными существенно уменьшились выраженность болевого (на 87,4%; (р0,01) и диспепсического (на 89%; (р0,01) синдромов, тогда как в группе сравнения данные показатели уменьшились всего на 55,4% и 58,9%, а в контрольной - на 54,6% и 56,6%, соответственно. Выявленное преимущество было обусловлено дополнительным назначением системной магнитотерапии, которая способствовала нормализации деятельности многих органов и систем, обеспечивая более выраженные позитивные клинические эффекты - обезболивающий, противоотечный, противовоспалительный, вызывая одновременно улучшение периферического крово- и лимфооттока, а также психофизического и эмоционального состояния [27, 34, 91, 135].

Определенный вклад в положительную динамику внесли ХЖВ, оказавшие обезболивающий и седативный эффекты, обусловленные усилением процессов торможения в центральной нервной системе под воздействием хвойно-жемчужных ванн [106, 111]: уменьшение выраженности проявлений астено-невротического синдрома было примерно одинаковым во всех группах больных: на 78,6% (р0,01) при применении МВ «Ессентуки-4» и ХЖВ, 80% (р0,01) - МВ «Сульфатный нарзан» и ХЖВ и на 88,9% (р0,01) - при дополнительном использовании системной МТ.

В целом нивелирование клинических симптомов произошло у 95% (р0,05) больных основной группы, тогда как в группе сравнения – у 76%, в контрольной – всего у 68%.

–  –  –

По мнению А.А. Федотченко (2010) [140] физиотерапия, как правило, выступает в роли дополнительного звена саморегуляции организма, приводит к активации нейроэндокринных стресс-лимитирующих систем и восстановлению информационной программы жизнедеятельности клеток.

Проведенные после завершения лечения повторные исследования липидного обмена, печеночного метаболизма и перекисного гомеостаза обнаружили, что динамика показателей в контрольной и группе сравнения была существенно ниже (р0,05) аналогичных показателей в основной группе (табл. 13). Так, уровень ХС сыворотки крови у больных основной группы в сравнении с исходными данными улучшился на 23,5% (р0,01), в группе сравнения – на 9,8%, в контрольной группе – на 7%; триглицеридов – на 23,2% (р0,01), 10,1% и 7,4%, соответственно. Уменьшение аминотрансфераземии в сравнении с исходными данными при комплексной бальнеофизиотерапии произошло на 18% (р0,01), в контрольной группе – на 7,9%, в группе сравнения - на 9,6%. Проявления холестатического синдрома по уровню билирубина у больных основной группы уменьшились в сравнении с исходными данными на 40,3% (р0,01), ЩФ – на 21,2% (р0,01), в то время, как у больных группы сравнения - всего на 14,9% и на 5,8%, а в контрольной – на 11,4% и 5,1%, соответственно. Такая динамика показателей липидного обмена и печеночного метаболизма свидетельствует о благоприятном взаимопотенцирующем и однонаправленном эффекте питьевых минеральных вод, ХЖВ и системной МТ.

Снижение интенсивности свободнорадикального окисления и повышение активности антиоксидантной системы защиты отмечалось с одинаковой достоверностью во всех трех группах. Однако в группах, где применялась МВ «Сульфатный нарзан», показатели к концу курса лечения приближались к показателям у здоровых лиц, что объясняется, вероятно, наибольшим эффектом сульфатных вод, выступающих в качестве антиоксидантов. Сульфидные воды являются донаторами сульфгидрильных соединений, входящих в структуру основных антиоксидантных ферментов: глютатионпероксидазы, глютатионтрансферазы, восстановленного глютатиона, что значительно тормозит свободнорадикальные процессы и повышает активность АОЗ [44, 59, 99]. Определенное, хотя и недостоверное, преимущество этих показателей в основной группе можно объяснить дополнительным вкладом системной МТ в процессы перекисного гомеостаза [27, 34, 91, 135]: по сравнению с исходными данными повышение активности каталазы отмечалось на 18,9% (р0,01), в группе сравнения – на 17,5% (р0,05), в контрольной – на 16,8%;

увеличение содержания ЦП – на 18,0% (р0,01), 16,3% и 15,3%; снижение активности МДА – на 18,9% (р0,01) и 16,7% и 15,9%, соответственно.

В целом, улучшение метаболических показателей в основной группе отмечалось у 31 пациента из 33 (93,9%), тогда как в группе сравнения - всего у 8 из 32 человек (75%) и в контрольной – у 10 из 33 (69,7%).

При анализе изменений состояния перекисного гомеостаза во всех группах больных после лечения выявлено статистически значимое снижение антиокислительной активности плазмы крови по мере уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания – болевого (r=+0,68; р0,001), диспепсического (r=+0,56; р0,001), астеноневротического (r=+0,66;

р0,001). С такой же достоверностью была выявлена прямая взаимосвязь между снижением уровней МДА и АЛТ (r=+0,65; р0,001), АСТ (r=+0,61;

р0,001), билирубина (r=+0,58; р0,001). При этом повышение уровня показателей антиоксидантной защиты (церулоплазмин и каталаза) сопровождалось снижением МДА (r=-0,65; р0,001), холестерина (r=-0,62; р0,001), АЛТ (r=-0,66; р0,001), ЩФ (r=-0,58; р0,001). Выявленные множественные корреляции еще раз свидетельствуют о сопряженности нарушений липидного обмена, печеночного метаболизма и перекисного гомеостаза в патогенезе ХБХ и о необходимости их коррекции.

Курсовое применение МВ «Сульфатный нарзан» обусловило более существенное повышение секреции ХК за счет её ионного состава – сочетания сульфатных и магниевых ионов, что свидетельствовало о выраженном холекинетическом эффекте данной воды. Уровень базального ХК после проведенного лечения в группе сравнения и основной группе существенно повысился, средний показатель составил 36,9±5,3 и 37,6±5,8 пг/100 мкл, соответственно, что свидетельствует о нормализации секреции ХК и, как следствие этого, моторно-эвакуаторной функции ЖП. Достоверно значимых различий между показателями секреции базального ХК в группах сравнения и основной не было отмечено на всем протяжении исследования (р0,05), в то время, как в контрольной группе после лечения средний показатель составил всего 34,6±5,2 пг/100 мкл, что свидетельствует о сохранении имевшихся нарушений двигательной функции билиарного тракта.

–  –  –

Как известно, при повторных воздействиях лечебных физических факторов формируется широкий перекрестный защитный эффект [111, 135, 140], который обусловлен активацией нейроэндокринных стресс-лимитирующих систем. Эти позитивные процессы были названы Ф.З. Меерсоном феноменом адаптационной стабилизации структур. Данный постулат подтверждает и проведенный сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у больных хроническим бескаменным холециститом под воздействием различных лечебных комплексов (табл. 15). Выраженное гипокоагуляционное действие МТ и ее благоприятное влияние на центральную и периферическую гемодинамику [14, 34, 43, 61, 90, 99, 106, 135, 181] обусловили достоверное преимущество по показателям коагуляционного гемостаза в основной группе. Выраженное гипокоагуляционное действие МТ и ее благоприятное влияние на центральную и периферическую гемодинамику обусловили достоверное преимущество по показателям коагуляционного гемостаза в основной группе (табл. 15). Так, активированное парциальное тромбопластиновое время в сравнении с исходными данными уменьшилось на 19,3% (р0,01), тромбиновое время – на 19,2% (р0,01); скорость агрегации тромбоцитов - на 31,6% (р0,01); ПТИ - на 18,4% (р0,01), фибриногена на 34,7% (р0,01). При этом в первых 2-х группах (контрольная и группа сравнения), под воздействием питьевых МВ и ХЖВ, снижение данных показателей произошло всего на 1,7-3,4%.

Улучшение показателей коагуляционного гемостаза в основной группе отмечалось у 31 пациента из 33 (93,9%), тогда как в группе сравнения - всего у 8 из 32 человек (75%) и в контрольной – у 10 из 33 (69,7%).

Парный корреляционный анализ показал, что степень снижения дислипопротеидемии отчетливо коррелировала с итоговыми показателями коагуляционного гемостаза (коэффициент корреляции Спирмена г=+0,71;



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«Cosmetic body remodelling КТО НЕ МЕЧТАЛ ОБ ИДЕАЛЬНОМ ТЕЛЕ. Cosmetic body remodelling Время не щадит тело. Биологическое старение разрушает структуру кожи Уменьшается выработка коллагена, кожа становится тонкой, ухудшается обмен веществ между...»

«Аннотация рабочей программы по дисциплине "Декоративная дендрология с основами древоводства" 1 Цель и задачи освоения дисциплины Цели изучения дисциплины "Декоративная дендрология с основами древоводства"подготовить бакалавра по направлению 35.03.05 "Садоводство":владеющего обширным видовым, сортовым и формовым составо...»

«Серия "Химическое машиностроение и инженерная экология" Использование эффектов магнитного поля для определения местоположения бурового инструмента при прокладке подземных коммуникаций Бабушкин В.В. ФКК Digital...»

«УТВЕРЖДАЮ Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко _200 г. № ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ анатоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксина), суспензии для подкожного вв...»

«СОСТОЯНИЕ И ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕФОРМЫ ХОЗЯЙСТВЕННЫХ ОБЩЕСТВ В РОССИИ А.Н. Кирсанов Кафедра земельного и экологического права Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, Россия, 117198 В статье анали...»

«Русские оздоровительные практики Лучшие практики против нервов: избавляемся от всех болезней Издательство АСТ Москва УДК 616.4 ББК 54.15 О-80 О-80 Лучшие практики против нервов: избавляемся от всех болезней / авт.-сост. С. Кузина. – Москва : Издательство А...»

«Учреждение образования "Белорусский государственный педагогический университет имени Максима Танка" Факультет естествознания Кафедра общей биологии и ботаники (рег. № _2015 г.) СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО Заведующий кафедрой Декан факультета общей биологии и ботаники естествознания Н.В.Науменко _А.В.Деревинский У _ _2015 г. _ _2015 г. П БГ Й УЧЕБН...»

«*****ИЗВЕСТИЯ*****№ 3 (27), 2012 Н И Ж Н Е В О ЛЖ С КОГ О А Г Р ОУ Н И В Е РС И Т ЕТ С КОГ О КО МП Л Е КС А АГРОНОМИЯ И ЛЕСНОЕ ХОЗЯЙСТВО УДК 633.4:634.93 ЭКОЛОГО-МЕЛИОРАТИВНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОРМ...»

«ISSN 2410-3225 Ежеквартальный рецензируемый, реферируемый научный журнал "Вестник АГУ". Выпуск 4(171) 2015 УДК 582.477 (470.621) ББК 28.592 (2Рос.Ады) Ч 49 Чернявская И.В. Кандидат биологических наук, доцент кафедры ботаники факультета естествознания Адыгейского государственного университета, Майкоп, тел. (8772...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УЛЬЯНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ПО ДИСЦИПЛИНЕ: СД.Ф. 1...»

«УДК 1.14 Вестник СПбГУ. Сер. 17. 2016. Вып. 2 В. П. Козырьков, Т. В. Свадьбина, О. А. Немова АТРИБУТИВНЫЕ КАЧЕСТВА ЧЕЛОВЕКА В УСЛОВИЯХ РЕВОЛЮЦИИ ТЕХНОСФЕРЫ В статье представлен обзор различных точек зрения относительно природы человека. Дан ретросп...»

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ "СИМВОЛ НАУКИ" №7/2015 ISSN 2410-700Х БИОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ УДК 612.821.6 Альбертин Сергей Викторович старший научный сотрудник Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН г. Ст-Петербург, РФ e-mail:salber1@ramdler.ru ВЛИЯНИЕ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРЕННОГО ПЕРЕОБУЧЕНИЯ НА ПОИСКОВОЕ ПОВЕДЕНИЕ ИСПЫТУ...»

«Инженерный вестник Дона, №3 (2014) ivdon.ru/ru/magazine/archive/n3y2014/2484 Исследование биологических моделей социальных групп с различным поло-гендерным составом в условиях стресса В.Г.Громакова, В.В.Кущенко, Д.В.Гребенникова Южный федеральный университет, Ростов-на-Дону Аннотация: в статье представлены результаты иссле...»

«ОАО "Концерн Росэнергоатом"• отчет по экологической безопасности • отчет по экологической безопасности • отчет по экологической безопасности • отчет по эколог ОТЧЕТ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ Ленинградская АЭС за 2009 год ОГЛАВЛЕНИЕ 1. Общая характеристика Ленинградской АЭС 2. Экологическая политика...»

«Умные больше не нужны или к чему ведт реформа школьного образования? По ролику http://www.youtube.com/watch?v=YSXgpMVR9Y0 (пропущена идущая в начале нарезка фраз, которые встречаются далее в докладе, первые секунд 50) Людмила Аполлоновна Ясюкова, научный руководитель центра "Д...»

«ВЕСТНИК № 88 СОДЕРЖАНИЕ БАНКА 7 октября 2016 (1806) РОССИИ СОДЕРЖАНИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СООБЩЕНИЯ КРЕДИТНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ Приказ Банка России от 03.10.2016 № ОД-3348 Приказ Банка России от 03...»

«№ 2_2014 В ПОЛЕ ЗРЕНИЯ Комплексный анализ эффективности схем переработки нефти в зависимости от мощности НП3 в условиях изменения законодательства РФ. Часть 2 (с учётом схем глубокой переработки, влияние цены нефти)С. 3–9 В первой части работы было рассмотрено, какое влияние оказывает изменение законодательства РФ (вво...»

«УТВЕРЖДАЮ Первый проректор по учебной работе ФГБОУ ВПО "Алтайский государственный университет" Е.С. Аничкин "" марта 2015 г. ПРОГРАММА вступительного испытания для поступающих на обучение по направлениям подготовки научнопедагогических кадр...»

«Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого Факультет естественных наук и природных ресурсов Кафедра химии и экологии ТЕХНОЛОГ...»

«О ПРАВОВОЙ ПРИРОДЕ ИПОТЕЧНОГО КРИЗИСА В США В.Ф. Понька Кафедра земельного и экологического права Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Махлая, 6, Москва, Россия, 117198 В статье рассматриваются вопросы...»

«РАБОЧАЯ ПРОГРАММА НА 2014-2015 УЧЕБНЫЙ ГОД Предметная область: Естественно-научные предметы Предмет: Биология Пояснительная записка Цель реализации программы: достижение обучающимися резуль...»

«ПОВОЛЖСКИЙ ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 4. С. 455 – 458 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ УДК 581.9(470.44) ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ДЕСПЕЦИАЛИЗАЦИЯ ВИДОВ СЕМЕЙСТВА ORCHIDACEAE JUSS. НА ТЕРРИТОРИИ СЕВЕРА НИЖНЕГО ПОВОЛЖЬЯ М. А. Березуцкий, Т. Б. Решетникова, Л. А. Серова, А. С. Кашин Саратовский государственный университет им. Н. Г. Чернышевского Росси...»








 
2017 www.doc.knigi-x.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.